攝護腺癌可以不治療?—積極監控就好(衛教版) (編號PC-009)
近年來,台灣的攝護腺癌(前列腺癌)發生率快速上升,目前已是男性的第五大癌症,2017年有約6,600位新病人,診斷時之平均年齡為72歲,每年約有1,400位病人不幸死於攝護腺癌。雖然如此,新診斷的案例中,約2/3為局部攝護腺癌,也就是未轉移的攝護腺癌。局部攝護腺癌又可分為早期及中期攝護腺癌,1/3則是已轉移的攝護腺癌,就是晚期攝護腺癌。近年來,隨著抽血攝護腺特異抗原(prostate-specific antigen, PSA)的檢查廣泛使用,局部攝護腺癌的比率也逐漸增加。這些因為篩檢發現的無症狀腫瘤,大多是早期且低復發風險。事實上,這類腫瘤很少造成病人死亡,病人反而大多死於其他疾病,如其他癌症、心臟病、糖尿病等。因此,並非每一位病人均需要接受積極侵入式的治療,以免除因治療可能帶來的併發症,得不償失。
局部攝護腺癌的積極性治療方式
局部攝護腺癌的積極性治療方式(即以治癒為目的),包括開刀(即攝護腺根除性手術,包括傳統開刀、腹腔鏡、機械手臂等)、放射線治療、冷凍治療等。但是對於一個早期攝護腺癌的病人而言,前述這些以治癒腫瘤為目的的積極治療,未必能延長病人生命,或給病人帶來好處。相反地,這些積極治療,多少會造成病人長期的併發症,如尿失禁、勃起功能喪失、出血性直腸炎等,會不等程度地影響病人生活品質。
局部攝護腺癌有什麼保守性治療的選項呢?(積極監控、觀察等待、局部攝護腺治療、荷爾蒙治療)
除了積極性治療外,有什麼選擇,可以一方面不延誤病情(即不死於攝護腺癌),又可以避免治療的併發症呢? 對於早期或低風險攝護腺癌病人,若只想接受保守性治療,「積極監控(active surveillance)」與「觀察性等待(watchful waiting)」是兩種國際上常使用的方法。「局部攝護腺治療 (例如: 經尿道攝護腺刮除術或雷射手術)
」與「荷爾蒙治療」則是兩種介於侵入性治療與保守治療之間的方法,但是目前並未獲得正式認可,因此尚無法用於未轉移攝護腺癌的治療。
「積極監控」與「觀察性等待」有什麼不同?
「積極監控」與「觀察性等待」都是不立即治療腫瘤的追蹤策略。但在意義上,「積極監控」仍保有治癒腫瘤的企圖,只是治療的時候”未到”,當腫瘤逐漸發展到”可能”會危害病人健康或生命的時候,醫師就會啟動積極治療,一般來說,治療效果也很好。如果在病人的有生之年,腫瘤都沒有發展到可能致命的警訊,就只需要追蹤監控,與其和平共存就好。因此,「積極監控」的重點在定期追蹤,持續評估腫瘤狀況,是否仍適合繼續追蹤觀察。依據先進國家的結果,約有3成多的病人,最後還是接受了各種積極治療方式,但是6成多的病人,終其一生不須接受積極治療,可與腫瘤和平共存。根據美國的一項大規模長期研究,不管年紀為何,選擇積極監控的病人,其10年內死於攝護腺癌的機會只有4%。而一開始就選擇開刀的人,仍有2%的病人死於攝護腺癌,兩者在生存統計上沒有差別。絕大多數之病人,是死於其他疾病。
「觀察性等待」就沒有治癒腫瘤的企圖,只有當腫瘤造成症狀或轉移時,才會開始進行治療。一般來說,是以荷爾蒙治療或放射線治療為主。所以觀察性等待並沒有固定的追蹤期程。也因為如此,「觀察性等待」比較適合身體狀況較差,或預期生命較短(如: 同時有致命性的其他癌症) 的病人。根據北歐的一項大規模長期研究,不管年紀為何,選擇觀察性等待的人,其10年內死於攝護腺癌的機會只有15%。而一開始就選擇開刀的人,仍有10%的病人死於攝護腺癌。有趣的是,65歲以上的病人,觀察性等待或開刀的存活結果是一樣的,約有10%的病人死於攝護腺癌,也就是說,年紀愈大(超過65歲),積極治療的好處愈低,觀察性等待反而沒有損失。不管如何,絕大多數之病人,是死於其他疾病。
何者適合「積極監控」?
根據國際的治療經驗,積極監控主要適用於以下四類攝護腺癌病人:
- 非常低度復發風險(very low risk)腫瘤,且病人預期餘命小於20年者。 非常低度復發風險須同時具備以下所有條件:
- 肛門指檢觸摸不到腫瘤。
- 腫瘤分化良好(葛里森分數Gleason score ≦ 6分)。
- 攝護腺特異抗原(PSA)指數小於 10 ng/ml。
- 在所有攝護腺切片中,少於3條切片有癌細胞。
- 任何一條有癌細胞的切片面積,未超過該切片的50%。
- 攝護腺特異抗原密度(攝護腺特異性抗原數值除以攝護腺體積)小於15%。
- 低度復發風險(low risk)腫瘤,且病人預期餘命小於10年者。 低度復發風險須同時具備以下所有條件:
- 肛門指檢觸摸不到腫瘤或僅有單側小腫瘤(T1c到2a期)。
- 腫瘤分化良好(葛里森分數 ≦ 6分)。
- 攝護腺特異抗原(PSA)指數小於 10。
- 低度復發風險腫瘤(條件如上述),病人預期餘命10年以上,且有高度配合追蹤意願者。 原則上,此類病人較適合接受積極性治療,但如能配合追蹤,且瞭解未立即接受積極治療的風險(腫瘤可能進展到無法治癒),仍可進行積極監控。
- 中度復發風險腫瘤,病人預期餘命小於10年,且有高度配合追蹤意願者。 原則上,此類病人應接受積極性治療,但如能配合追蹤,且瞭解未立即接受積極性治療的風險(腫瘤可能進展到無法治癒),仍可進行積極監控。
- 肛門指檢可觸摸到腫瘤,但仍侷限在攝護腺內者,期別為T2b-T2c。
- 中度腫瘤分化,葛里森分數為7分。
- 攝護腺特異抗原(PSA)為10~20。
中度復發風險須至少具備以下條件之一項:
「積極監控」該如何進行?
目前積極監控的追蹤原則是,愈年輕的病人(例如小於65歲者),須接受更密切的追蹤。原則上,對於病人預期餘命有10年以上者,可能需每18至36月重覆1次攝護腺切片,直到75歲,或預期壽命小於10年為止。每1~2年做一次磁振造影(MRI),尤其是所謂的多參數磁振造影 (mpMRI)。病人還需要每3至6月抽血檢測PSA,每6至12月接受肛門指檢,任何一項如有惡化,需進一步接受攝護腺切片。
「積極監控」中病況惡化了,該怎麼辦?
在積極監控的過程中,如果病人的復發風險提高到需進行積極性治療時,例如:病人之再次切片顯示,惡性度(即葛里森分數)提高,或腫瘤期別增加,已不符合積極監控的條件,或病人主動退出積極監控時,均應接受積極性治療,例如: 攝護腺根除性手術、放射線治療、冷凍治療、或其他以治癒腫瘤為目的的治療方式。
「積極監控」或「觀察性追蹤」的成效如何?
一個北美大規模的觀察性研究中,積極監控的10年整體存活率為68%,表示32%的人已經死亡,但是死於攝護腺癌的比率僅有2.8%。仍有62%的病人僅接受積極監控,並未接受任何積極性治療。另外,許多類似的研究也發現,這些低復發風險攝護腺癌的惡化,與致死機率均非常低,僅有少部分的病人在往後追蹤中,需要進行積極性治療。另一項美國榮民的長期對照研究指出,10年內,有4成接受觀察性追蹤的病人已經死於各種疾病,但是其中僅有約8%的人死於攝護腺癌。但是,一開始就接受手術的病人,10年內,有3成6的人死於各種疾病,其中有約4%的人死於攝護腺癌。如果只看低度風險攝護腺癌的病人群,則兩組存活結果完全沒有差別,手術並沒有幫助。
臺大醫院積極監控的成果:
臺大醫院從2012年開始,系統性及前瞻性提供攝護腺癌病人積極監控的治療選項,並且長期追蹤病人。至2021年5月為止,已經收錄四百多位病人,平均追蹤五年以上,絕大多數的病人都非常滿意。有一些病人因為年紀很大了,已經轉為觀察等待 (watchful waiting),也就是仍然繼續的追蹤觀察,但是不再切片。這是全球華人最大的一個病人系列,在華人攝護腺癌的臨床治療及研究上,是很重要的一個成果。四百多位病人中,大約三成的人,在積極監控的追蹤過程中,因為發現癌症可能有惡化,因此轉為積極治療 (手術或放射線治療)。只有一個病人出現了轉移,比例不到百分之一。整體來說,臺大醫院的積極監控策略,是相當成功的一種臨床處置。
「積極監控」的優缺點為何?
相較於其他癌症,大部分的攝護腺癌成長或惡化較為緩慢,其整體致死率較低。再加上攝護腺癌有很好的追蹤篩檢工具,造成部分診斷出的攝護腺癌,實為早期低復發風險的腫瘤。對於這些可能一生都不會造成病人健康危害的早期攝護腺癌,積極監控是一個不錯的方法。然而,放任一個腫瘤自由生長,未作積極的處置,可能會令病人不安。所以,在選擇此策略的時候,醫師與病人都需要對此策略的優缺點,有一深刻的了解,才能做出最合適的選擇。
積極監控的優點:
- 避免或延緩接受積極性治療的併發症。
- 病人的日常生活與生活品質不受影響。
- 避免不必要的積極性治療。
- 可能失去治癒疾病的機會,疾病可能會進展或轉移。
- 延後的積極性治療可能更為複雜,引發更多併發症。
- 神經保留性手術可能更為困難。
- 病人可能會焦慮。
- 需要反覆進行追蹤檢查及攝護腺切片。
Department of Urology, National Taiwan University Hospital
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