腫瘤 溶解 症候群

2012/6/15

腫瘤溶解症候群與血液尿酸檢測

黃瓊雪

血液尿酸的檢測對於一般人而言並不陌生，常常可以從大眾媒體或周遭親友聽聞因尿酸高而得到痛風，故它被包含在過去的成人健檢生化項目中，甚至市面上販售的血糖機，也能夠在購買專用試紙後，讓民眾在家自行檢測血液尿酸。 血液尿酸這個看似簡單的檢驗項目，在抽血前既不需要空腹，也沒有特殊的要求，但是如果檢體是來自於腫瘤溶解症候群(Tumor lysis syndrome, TLS)的患者，則需留意許多採檢須知，否則會嚴重影響檢驗結果的正確性。 TLS是一種危急的代謝性併發症，容易發生在惡性血液性疾病的治療中，如急性淋巴性白血病、非何金杰氏淋巴瘤、Burkitt氏淋巴瘤或其他血液惡性腫瘤和實體腫瘤。造成TLS的原因主要為化學或放射線治療後，藥物毒性或物理作用導致細胞快速且大量的破壞裂解，而將細胞內的成分諸如鉀離子、磷離子等釋放至血流中，引發高血鉀、高血磷、低血鈣等電解質失衡。另外因細胞的破壞，核酸被大量分解，造成尿酸製造增加，而產生高尿酸血症等相關的代謝性異常。 根據Cairo-Bishop的實驗室定義，符合下列二項即可診斷為TLS，包括Uric acid≧8 mg/dL or 25% increase from baseline；Potassium≧6 mEq/L or 25% increase from baseline；Phosphorus≧6.5 mg/dL (children)or≧4.5 mg/dL (adults) or 25% increase from baseline；Calcium≧7 mg/dL or 25% decrease from baseline。 由於TLS死亡率高，其預防與及早治療主要以降低尿酸結晶堆積於腎小管導致急性腎臟衰竭或損傷為主。因此，尿酸的檢測在預防與及早治療上佔了重要的角色。臨床上常用來預防及治療TLS相關之高尿酸血症的藥物主要為Allopurinol及Rasburicase。前者的藥理機轉係經由抑制黃嘌呤氧化酶(Xanthine oxidase)的作用而減少尿酸之生成；後者則為基因重組之尿酸氧化酵素(urate-oxidase)，藉由將尿酸轉變為更具水溶性、溶解度為尿酸5~10倍的尿囊素，再經由腎臟排除，達到快速降低尿酸的效果。Allopurinol的使用對於尿酸檢測的採檢上並無影響；但在使用Rasburicase 藥物時，因其在體外仍具有分解尿酸的特性，故檢體採檢時需有特殊程序，避免體外的分解而造成偽低的情形。 臨床上針對使用Rasburicase藥物治療之患者，其尿酸檢測之採檢注意事項如下，建議醫學實驗室可單獨設立適用於此藥物治療的尿酸檢測醫令，藉以提醒採檢者注意。 1. 使用預先冷藏的heparin管收集血液 2. 檢體需冰浴快速送檢 3. 需使用冷藏離心機(4℃)離心分離血漿 4. 血漿需冷藏並於4小時內完成檢測

肿瘤溶解综合征

什么是肿瘤溶解综合征？

肿瘤溶解综合征 (TLS) 是一种可能在癌症治疗早期发生的严重并发症。当癌细胞死亡并分裂时，它们将释放物质进入血液，包括钾、磷和核酸类。这些物质水平较高会引起代谢变化，从而损伤心脏、肾、肝脏和其他器官。肿瘤溶解综合征可能危及生命，被视为癌症相关紧急事件。

肿瘤溶解综合征最常见于非霍奇金淋巴瘤或白血病患者。然而，它也可发生于任何快速生长的癌症的治疗过程中。如果在开始抗癌治疗后发生肿瘤溶解综合征，通常在 1-3 天内发生。即使在治疗开始前，由于癌细胞的快速转换，一些患者也可能发生这些代谢变化。肿瘤溶解综合征可以快速进展，需要立即进行医学护理。经常进行血液检测以监测和治疗代谢变化，以免其成为问题或引起身体症状。

在治疗第一阶段密切监测某些癌症类型的患者，例如伯基特淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病 (ALL)、急性髓性白血病 (AML) 或其他风险因素。预防性治疗可能包括静脉补液和药物，如拉布立酶或别嘌呤醇，用于管理尿酸和镧或氢氧化铝 (Amphojel®) 的增加，进而管理磷的增加。

肿瘤溶解综合征的诊断

肿瘤溶解综合征可能导致永久性器官损伤甚至猝死。将密切监测高危儿童。

使用血液检测诊断肿瘤溶解综合征。医生会查找一系列变化，包括：

• 钾水平较高
• 尿酸水平较高
• 磷水平较高
• 钙水平较低

肿瘤溶解综合征的症状

肿瘤溶解综合征的症状是由体内代谢失衡引起的。密切监测有肿瘤溶解综合征风险的儿童。在大多数情况下，代谢失衡是在症状出现之前治疗的。然而，与肿瘤溶解综合征相关的症状可能包括：

• 恶心
• 呕吐
• 腹泻
• 食欲不振
• 癫痫
• 心律改变
• 肌肉痉挛或抽搐
• 昏厥
• 无力
• 疲劳或嗜睡
• 腹部或背部疼痛
• 液体潴留、肿胀或水肿

其中许多症状也可能是化疗的副作用或存在其他原因。

肿瘤溶解综合征的风险因素

儿童中最常与肿瘤溶解综合征相关的癌症类型包括伯基特白血病或淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病 (ALL) 和慢性髓细胞白血病 (CML)。

肿瘤溶解综合征的风险因素包括：

• 快速生长的癌症
• 对化疗有快速反应的癌症
• 大癌肿
• 晚期癌症
• 高癌症负荷

医生使用肿瘤大小、白细胞计数、乳酸脱氢酶 (LDH) 水平和骨髓受累评估癌症负荷。

某些患者特征也可能增加风险。其中包括：

• 治疗前尿酸或磷酸盐水平较高
• 肾功能不佳
• 排尿量低
• 酸性尿液
• 低血压
• 脱水
• 纵隔肿物
• 脾肿大

肿瘤溶解综合征的防治

可采取一些措施帮助预防肿瘤溶解综合征并治疗代谢失衡（如果发生）。静脉补液和药物用作已确定为高危儿童的预防性治疗。对于一些患者，在开始侵袭性治疗之前，可能会短时间给予较低强度的化疗，以减缓肿瘤溶解速度。这可能使其更容易管理，帮助身体保持化学平衡，并防止肾脏损害。肿瘤溶解综合征的管理包括监测血液检测、治疗特定代谢失衡和支持肾功能。

实验室检查和症状监测

应密切监测肿瘤溶解综合征高危患者，尤其是在第一周治疗期间。及时进行医学护理可以减少对身体的毒性作用。

肿瘤溶解综合征的监测应包括：

• 症状评估
• 尿量测量
• 实验室检查以检查钾、磷酸盐、钙、尿酸、血尿素氮 (BUN) 、肌酐和乳酸脱氢酶

监测时间表将取决于患者是高风险、中等风险还是低风险。

静脉补液

静脉补液通常在诊断时开始，并在化疗中继续使用。充足的补水对于防止血液中的化学失衡和支持肾功能非常重要。将密切监测尿排出量低的患者。有些患者可能需要药物来帮助排尿（利尿剂），甚至透析来帮助过滤血液直至肾恢复。

用于降低尿酸的药物

用于治疗儿童肿瘤溶解综合征高尿酸（高尿酸血症）的药物包括别嘌呤醇和拉布立酶。

别嘌呤醇可防止尿酸的形成。患者通常在化疗开始前 2-3 天服用别嘌呤醇，并继续服用 10-14 天。它主要用作预防药物。

拉布立酶的作用是分解和降低血液中的尿酸。它快速起效，通常在 4 小时内有效。拉布立酶可用于预防或治疗高尿酸。然而，G6PD 缺乏症患者不得服用此药物。与别嘌呤醇相比，拉布立酶也是一种成本较高的治疗方法，且并非随处可得。

降低磷酸盐的药物

可给予药物以降低血液中的磷酸盐水平。这些药物称为磷酸盐粘合剂，与磷酸盐结合以防止其在消化系统中被吸收。这些药物的示例包括镧和氢氧化铝 (Amphojel®)。

治疗电解质失衡

代谢失衡（高钾、高磷酸盐和低钙）通常可通过支持肾功能来治疗。然而，这些失衡可能是患者的直接风险，可能需要特定治疗。保持充足的体液水平非常重要。在肿瘤溶解综合征管理期间，静脉补液应去除某些电解质补充剂。

肾透析

肾脏损害是肿瘤溶解综合征的常见并发症。高尿酸可能导致肾小管（肾脏的小区域，帮助过滤血液）中形成晶体。每一步都旨在保护肾脏，包括补水、利尿剂的使用以及别嘌呤醇或拉布立酶的预防性治疗。然而，即使有适当的医学护理，肾脏也可能停止正常工作。患者可能需要透析以过滤血液，直至肾脏治愈。对于大多数患者，肾功能会随着时间的推移慢慢改善。然而，即使采取预防措施，一些患者在肿瘤溶解综合征后仍可能有持续性肾脏损害。

肿瘤溶解综合征较为罕见。但是，它可能会导致严重的健康问题。密切监测处于风险中的患者，以便治疗代谢失衡。重要的是要遵循关于液体摄入、饮食和药物的说明。您的医生可以帮助您了解肿瘤溶解综合征，并了解您的孩子是否处于风险中。请务必向您的医疗团队咨询任何健康问题，并报告治疗期间或治疗后出现的症状变化。

腫瘤溶解症候群

陳敏航醫生 | 2019-02-02

「腫瘤溶解症候群」（Tumour Lysis Syndrome）是血液腫瘤科和實體腫瘤科的一項急症！當癌細胞迅速溶解，釋放細胞內的物質，而腎臟未能及時排解，就會引致血液中尿酸、血鉀、血磷水平上升、血鈣下降，影響器官功能，尤其是腎臟、心臟、大腦、肌肉及腸胃，嚴重的可引發急性腎衰竭、急性尿酸性腎病、癲癇發作、心律失常，甚至致命。

常見治療後兩三天

「腫瘤溶解症候群」可自然發生，又可於化療或電療後數小時發生，常見於以上治療後兩三天發生。高危治療包括高劑量化療、電療及標靶治療。高危族包括急性血癌病人、高白血球數量的慢性血癌病人或高惡性淋巴癌病人，特別是在初次治療期間，這是與身體腫瘤細胞數量較多有關。

臨床表徵可包括惡心、嘔吐、食慾不振、疲乏、心悸、肌肉抽搐、麻痹、腰痛、小便量少、暗色小便等。由於臨床症狀較為籠統，醫生需要保持高度警覺，預防並及早治療尤為重要。

尿酸為一弱酸，pKa值約為5.6，能溶於血漿並在腎小球自由過濾，但在腎小管溶度下降，易於形成尿酸結晶，傷害腎臟。

降低尿酸結晶沉積於腎小管的治療包括：靜脈輸液、鹼化尿液及藥物控制。藥物包括抑制黃嘌呤氧化酶，並透過抑制xanthine和hypoxanthine的代謝，減少尿酸形成，例如Allopurinol和Febuxostat。其中藥物Allopurinol可引致一類不常見但嚴重的副作用，使到皮膚及黏膜嚴重潰瘍，這副作用跟遺傳因素HLA-B*58:01有關，常見於亞洲人例如漢族華人、泰國人、韓國人。用藥前建議可先作基因檢查，高危人士可考慮採用其他藥物。

須注意藥物副作用

藥物Rasburicase則是重組基因的尿酸氧化酵素（Recombinant Urate-oxidase Enzyme），能提高尿酸的水溶性，便於經由腎臟排走。

不過，患有G6PD缺乏症（蠶豆症）的病人則要小心溶血副作用而需要避忌。另外，緊密的臨床監察，對改正電解質失衡也十分重要，嚴重的病人或需接受臨時血液透析治療（洗腎）。

作者為血液及血液腫瘤科醫生

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