影像輔助胸腔鏡手術影像輔助胸腔鏡手術英文為Video-assisted thoracoscopic surgery，簡稱VATS。透過在胸側的開一個或數個數公分的小口，將手術器械與攝影鏡頭伸入患者體內，醫師可以透過監測螢幕看到體內的影像，雙手則在患者體外操縱已伸入患者體內的手術器械。 Show 這種方式讓醫師不必鋸開患者的胸骨或肋骨或使用撐開器擴大傷口，即可進行修補或更換瓣膜的手術。早期的胸腔鏡手術只有 2D影像，比較難以掌握空間感，而近來已有3D的影像技術，讓醫師在操作時可以更直覺。 達文西（機械手臂）只需要四到六個8~12mm的小孔，即有足夠的空間進行手術。醫師會在一旁的操作台上，控制機械手臂使用所需的器具與攝影機鏡頭。達文西手術的好處不僅只有手術傷口小，也能減少長時間的精密手術造成疲勞，導致手抖的問題，降低失誤機率。 導管手術導管手術其實跟我們耳熟能詳的「心導管」概念類似，透過由患者腹股溝、手臂或其他地方插入配有攝影鏡頭導管進行檢查，或是攜帶氣球、支架、瓣膜夾等器具，處理瓣膜或血管問題。 在心臟瓣膜修補與置換上，主要有以下幾種導管手術： 氣球擴張術氣球擴張術（Balloon angioplasty）的應用層面很廣，除了廣泛應用於冠狀動脈狹窄的手術治療外，對於瓣膜狹窄的狀況，也有立即的改善效果。其操作方式與心導管相同，藉由將導管放入血管當中，沿著血管到目標瓣膜處，讓氣球擴大打開狹窄的瓣膜，氣球擴張術即完成。 但瓣膜不像血管一般，可以撐開後使用支架避免再度縮窄，患者的瓣膜日後仍有機率再度窄化。 經導管主動脈瓣膜置換手術經導管主動脈瓣膜置換手術英文名稱為 Transcatheter aortic valve implantation，簡稱 TAVI 或稱 TAVR（Transcatheter aortic valve replacement）。此手術是相當常見的導管瓣膜手術。最初用於有症狀的嚴重主動脈狹窄患者，可作為傳統外科手術主動脈瓣膜置換（Surgical aortic valve replacement，SAVR）的另一選擇。 最近此手術有逐漸擴展至較年輕低風險患者的趨勢。醫師會評估患者適合從何處（一般多從股動脈進入）開口放入導管，讓導管攜帶氣球與新的人工瓣膜到主動脈瓣的位置，將氣球充氣膨脹之後，原本的主動脈瓣會被壓扁，接著再將新的人工瓣膜置換上去，即完成手術。 另外，這種瓣膜置換手術也同樣適用於二尖瓣（Transcatheter mitral valve replacement ，TMVR）三尖瓣的置換。 經導管二尖瓣膜逆流修補術英文名稱為 Transcatheter Mitral Valve Repair。瓣膜閉鎖不全導致血液逆流的問題，經常來自於瓣膜脫垂，使其在閉合的時候，仍有縫隙讓血液回流。 此手術一樣是透過由導管經血管至欲修補的瓣膜處，接著以「瓣膜夾」夾住瓣膜的脫垂端，阻止血液逆流。理論上，瓣膜夾應該也可以應用於三尖瓣逆流的治療，但目前仍以二尖瓣膜夾治療為主流。 （圖片授權：達志影像） 經導管主動脈瓣置換手術與以往傳統開心手術不同，讓身體較無法負荷開心手術的患者有新的選擇，而健保局也從今年二月起「有條件」的給付相關手術費用。台大醫院心臟血管內科主治醫師林茂欣表示，此手術傷口小、恢復快，很快就能夠恢復正常活動。 林茂欣表示，進行經導管主動脈瓣膜置換術，過程中僅需局部麻醉或鎮靜麻醉，心臟不必停止跳動，也不需使用人工心肺機進行體外循環，患者可在意識清醒或僅輕度麻醉狀態下接受手術，手術死亡風險僅 3~5％，手術成功率高達
98％。 經導管主動脈瓣置換手術的醫材經由鼠蹊部的股動脈穿刺置入，術後透過特製的止血器材封堵股動脈穿刺傷口，傷口位於鼠蹊部約 0.5 公分，大幅降低發生傷口感染、出血風險。 對比傳統開心人工主動脈瓣膜置換手術，術後傷口大、併發症多，手術過程長達 4 小時以上，根據統計，75 歲以上或合併許多內科疾病的患者，手術死亡風險可能高達 20~30％。 由於傷口範圍大、程度深，傷口感染、出血的風險增加，術後傷口的疼痛劇烈，患者往往不敢大力呼吸、咳嗽或移動，因此若原本已孱弱的病患容易進一步併發肺炎，術後傷口復原需要大約 1~2 星期。 加速救援！台大醫院首創結合「複合式手術室」、「心導管室」林茂欣表示，目前執行經導管主動脈瓣置換手術，需在有高效率空氣過濾器至少 HEPA -10000 等級之複合式手術室（hybrid operation room）中進行。另外，手術執行過程如發生併發症，有時急需相關心導管醫材的救援，臺大醫院心血管中心先進的設計，將複合式手術室及心導管室結合在同一無菌空間，以利相關醫材的快速取得及救援，為全世界首創的設計。 而要進行經導管主動脈瓣置換手術，專業團隊也很重要，林茂欣表示，經導管主動脈瓣置換手術執行過程約需心臟內外科醫師共 3 人，再加上麻醉科醫師及相關護理師、放射師的協助，整個團隊約需 8~9 人。在台大醫院，由於不需全身麻醉，所以整個手術執行時間約 1.5 小時。  經導管主動脈瓣置換手術的人工瓣膜是以合金金屬為瓣膜骨架、輔以縫製豬心包膜組織，構成人工瓣膜主體的主動脈組織瓣膜支架，捲成長條狀收在輸送系統內，經由鼠蹊部的股動脈穿刺置入，逆行送至主動脈根部後，將血管鞘開啓置放，先將原先鈣化的瓣膜向外撐開，讓植入的人工瓣膜壓制在原有瓣膜上，取代原有鈣化的瓣膜，恢復正常的開合功能。 台灣接受此術式最高齡「 101 歲」患者 術後手術台上比讚合影說到最令林茂欣印象深刻的病患，林茂欣分享，曾經做過最高齡的病人是 101 歲，是台大醫院一位在職護理師的爸爸，「雖然他高齡 101 歲，但因為他整個身體的狀況不錯，腦筋也很清楚，但卻深受主動脈瓣膜狹窄引起的心臟衰竭所苦。」 而剛好有經導管主動脈瓣置換手術可以幫他治療主動脈瓣狹窄，這位病人也很快在手術當中馬上恢復，「我們在做的過程中幾乎都沒有麻醉，病人是完全清醒的狀態在做，所以他馬上做完就可以跟我們比大拇指舉讚，我想這目前也可能是全台灣接受此手術最高齡的一個病患。」 健保「有條件」給付經導管主動脈瓣置換手術而健保自2021年2月起「有條件」給付經導管主動脈瓣膜置換術，給付的條件如下： 須罹患嚴重主動脈瓣膜狹窄(主動脈瓣開口面積小於0.8平方公分)且合併心臟衰竭症狀，同時須有兩位心臟外科醫師判定其傳統開心手術風險過高。病患須年滿80歲，或雖80歲以下但合併許多疾病使其接受傳統開心手術風險過高。 林茂欣表示，雖然目前健保給付條件訂在 80 歲以上，但根據 2020 年美國心臟學會公布的瓣膜性心臟病的治療指引，凡 65 歲以上罹患嚴重主動脈瓣膜狹窄的病患均是接受 TAVR 的適應症族群。 最後林茂欣也提醒，術後需要依照醫生的指示去服用一定的藥物，「因為病人大部分是年紀大的病人，換完瓣膜之後還需要服用一定需要抗血小板制劑，或是抗凝血的制劑。」 另外，復健也很重要，而返家之後若出現頭暈、胸痛、胸悶不舒服的症狀，也要隨時跟醫生報告，術後醫病之間的溝通及了解，是非常重要的一環。 文／李祉函 圖／何宜庭 延伸閱讀： 心脏瓣膜手术该准备多少费用才够用？2019-12-02 21:30:35 心脏瓣膜病是一种常见的心脏病，导致其发生的原因可能是风湿热、先天性畸形、感染、创伤、缺血性坏死等。心脏瓣膜病类型主要包括心脏瓣膜狭窄或关闭不全两个类型，一旦出现狭窄或关闭不全，从而就会妨碍血液运行的方向，增加心脏负担，导致心脏功能受损，出现心力衰竭。多数心脏瓣膜病能够在早期就进行有效治疗，从而使患者达到和正常人一样的寿命和生活质量。 治疗心脏瓣膜病的方法及其费用 治疗心脏瓣膜病一般用两种方法： 1、其一是进行瓣膜的置换，它的优点是耐磨损性强，可以使用很长时间，但它存在需要长期抗凝的问题。所以总结起来缺点有三，需要选择性饮食，需要长期服用抗凝药，要进行非常规则的抗凝效果的复查。令人感到难过的是，有一部分病人在这过程中产生了抗凝的并发症而死亡。由于大部分手术早期都是使用机械瓣置换手术，单个瓣膜全费用在8万-10万左右，加上现在人人都有医保保险，病人还是需要在需要自费4万-5万元左右。而后期治疗的费用主要用在抗凝药和复查上。 2、其二是使用生物瓣膜，优点是发生血栓塞概率小，不需要终身抗凝，但它具有一定的寿命，需要更换，增加了手术的风险。而且不同的生物瓣膜需要用到的价钱也不一样，生物瓣目前常见的有猪主动脉瓣、牛心包瓣和同种硬脑膜瓣等。一般患者岁数超过60岁才会被要求更换生物膜，生物瓣相对比较昂对的，根据使用不同的生物瓣，单个瓣膜置换治疗费用2万至6万不等。 图片来源：摄图网 术后护理 style="width:100%;" 主动脉换瓣手术之后并不代表治疗完全结束了，随之而来的是术后心脏功能维护。手术后，需要在医生的指导下进行家庭护理，术后三个月是患者克服手术创伤，康复体质的重要阶段。应当进行疗养，保持患者的心情舒畅，并进行室内和户外运动，适量为主，以不引起心慌气短为佳，有不适时一定要及时就医。 饮食方面可以食用增加营养的食品但不宜太咸。要按时服用医生开的药物，还要配合医生的随访，术后三到六个月可以根据心脏功能适当从事一些较轻的工作，比如半天工作半天休息，若在工作中的出现心慌、劳累、气粗的现象要立即停止劳动。术后的六个月，可由轻工作恢复到正常工作。平时的生活中要注意体育锻炼来增强免疫力，防止感染，遵医嘱服药并定期到院复查。 免责声明：本文仅以传播保险理念，普及保险知识为目的，具体保险产品责任请以保险合同条款为准。 |
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