南山骨折未住院理賠

意外旅平險

腳踝骨折不用住院，保險賠得少？專家：不一定，這險種可賠上萬元！

撰文者：陳佩儀 更新日期：2020-02-18 瀏覽數：94,347

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小美日前出車禍導致右腳踝骨折，需打石膏固定治療3個月，在家休息半個月後，小美便開始上班，不過這段期間因行動不方便，只得搭計程車上下班，幾個月下來也是一筆不小的開銷，而且因為沒有住院、自費項目少，實支實付醫療險能理賠的金額不多，讓她十分哀怨…。

認證理財規劃顧問（CFP）李安昇說，在住院天數以及自費項目少的情形下，實支實付醫療險能發揮的功效不大，而且不是所有意外造成的額外支出都可以理賠，搭乘計程車上下班的車費就無法理賠，因此若經濟能力允許，會建議加保「傷害醫療日額型」來補足實支實付的不足。

以骨折未住院來說，根據傷害醫療保險金的給付（日額型）示範條款，被保險人因第一項傷害蒙受骨折未住院治療者，或是已住院但未達骨折別所定日數表時，其未住院的日數保險公司會依照「骨折別所定日數×傷害醫療保險金日額的1/2」給付，合計給付日數以按骨折別所訂日數為上限。

新光人壽資深協理歐陽志祥進一步指出，傷害醫療日額型將骨折程度區分為：完全骨折、不完全骨折以及龜裂，不同程度之骨折，理賠金額有所差異（詳見下表），而骨折程度之判定則依×光片之影像檢查而定。

現行傷害醫療保險金的給付（日額型）示範條款所稱的骨折，是指骨骼完全折斷，如果是不完全骨折，保險金按完全骨折日數的1/2給付；如果是骨骼龜裂者，則按完全骨折日數1/4給付；如同時蒙受骨折別所定日數表2項以上骨折時，僅給付1項較高等級的醫療保險金。

以小美的例子來說，若投保傷害醫療日額型2,000元，踝骨完全骨折可理賠未住院天數為40天，賠付金額為日額的1/2，故可理賠金額為4萬元（2,000元×1/2×40天）；不完全骨折按完全骨折日數1/2給付，故可理賠金額為2萬元（40天×1/2×2,000元×1/2）；龜裂骨折按完全骨折日數1/4給付，故可理賠金額為1萬元（40天×1/4 ×2000元×1/2）。

不過歐陽志祥也提醒，並不是所有骨折傷害醫療都可以理賠，需視骨折造成原因而定，若是非意外傷害事故所致的骨折，包含病理性骨折，如骨腫瘤引起或癌症轉移引起，及非條款約定意外事故所致的骨折，如癲癇發作跌倒導致身體骨折或腦中風昏厥撞到引起骨折，均不在給付範圍內。

如為條款約定的「意外傷害事故」所致的骨折即在給付範圍。而所謂意外傷害事故，依現行傷害保險單示範條款規定，是指非由疾病引起之外來突發事故，另條款亦約定有除外責任，如確認為意外事故所致，且排除除外責任之情事，始符合條款約定可理賠之範圍。

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