总胆固醇和高密度胆固醇比值

胆固醇比值和非 HDL 胆固醇有多重要？

回答 Francisco Lopez-Jimenez 博士

为了预测您患心脏病的风险，现在许多医生认为，测定您的非 HDL 胆固醇水平可能比计算您的胆固醇比值更有用。与您的总胆固醇水平甚至低密度脂蛋白（LDL，或“坏”）胆固醇水平相比，这两个数值似乎是更好的风险预测因子。

非 HDL 胆固醇，顾名思义，就是从您的总胆固醇数中减去您的高密度脂蛋白（HDL，或“好”）胆固醇数。因此它含有所有“坏”类型的胆固醇。

非 HDL 胆固醇的最佳水平为低于 130 mg/dL 或 3.37 mmol/L。数字越高，患心脏病的风险越高。

要计算您的胆固醇比值，请将您的总胆固醇数除以您的 HDL 胆固醇数。因此，如果您的总胆固醇为 200 mg/dL（5.2 mmol/L），您的 HDL 为 50 mg/dL（1.3 mmol/L），则您胆固醇比值将为 4:1。比值越高，患心脏病的风险越高。

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Francisco Lopez-Jimenez 博士

• 胆固醇检测试剂盒：准确吗？
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Jan. 29, 2022

1. Ballantyne CM. Cholesterol: Concentration, ratio and particle number. In: Clinical Lipidology: A Companion to Braunwald's Heart Disease. 2nd ed. Saunders Elsevier, 2015. https://www.clinicalkey.com. Accessed Jan. 7, 2020.
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无论是健康体检者还是糖尿病、高血压、高脂血症的患者，作为医生，开具血脂四项、血脂七项的检查是非常普遍的，但是各项指标该怎么看呢？

01 血脂检查查什么？

血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯、类脂的总称，临床中密切关注的主要是胆固醇和甘油三酯。
胆固醇：主要以游离胆固醇及胆固醇酯的形式存在。
甘油三酯：是甘油分子中的 3 个羟基被脂肪酸酯化而形成。
胆固醇与甘油三酯分别与载脂蛋白结合，即成为脂蛋白。

血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质「即载脂蛋白」结合形成脂蛋白才能溶于血液，被运送至组织进行代谢。
一般健康体检查血脂四项：TC（总胆固醇）、TG（甘油三酯）、LDL - C（低密度脂蛋白胆固醇）、HDL - C（高密度脂蛋白胆固醇）。
全面检查查血脂七项：血脂四项 +  Apo A1、Apo B 和 Lp（a），其中 Apo A1、Apo B 和 Lp（a）的临床应用价值正在日益受到关注。

各项指标及参考值

图源：作者整理

02 各项指标怎么看？

❆ 总胆固醇（TC）是胆固醇之总和

TC 的合适水平是 < 5.2 mmol/L，≥ 5.2 且 < 6.2 mmol/L 处于边缘水平，≥ 6.2 mmol/L 属于升高。

TC 是指血液中各种脂蛋白所含胆固醇的总和，当 TC 单独升高，可以诊断为高胆固醇血症，临床首选他汀类药物治疗。TC 水平对 ASCVD 发病危险有预测作用。
糖尿病患者 TC ＞ 3.1 mmol / L，就要开始治疗。无基础疾病的健康人群 TC ＞ 7.2 mmol/L，也应该开始治疗。

❆ LDL - C 是坏胆固醇

LDL - C 的理想水平  < 2.6 mmol/L，合适水平  < 3.4 mmol/L，≥ 3.4 且  < 4.1 mmol/L 处于边缘水平，≥ 4.1 mmol/L 属于升高。

LDL - C 增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要危险因素，LDL - C 负责把胆固醇由肝脏运输到斑块内，增加了 ASCVD 发病风险。
一般情况下，LDL - C 与 TC 相平行，但 TC 水平也受 HDL - C 水平影响，故 LDL - C 能更好评估 ASCVD 的危险性，降低 LDL - C 水平是防治 ASCVD 的重要策略之一，也是血脂异常防治的首要目标。

❆ HDL - C 是好胆固醇 

高密度脂蛋白是血液中密度最高、颗粒最小的的脂蛋白，高密度脂蛋白负责把斑块内的胆固醇运输至肝脏进行分解代谢，即胆固醇逆转运，减少胆固醇在血管壁的沉积，起到抗动脉硬化作用。
HDL - C < 1.0 mmol/L 属于降低，HDL - C 单独降低可以诊断为低 HDL - C 血症，但临床中单独 HDL - C 降低的情况较少。如果患者 HDL - C 降低，表示被逆转录的胆固醇的减少，预示着患心血管疾病的风险增高，需要结合其他血脂结果进行药物调整。

❆  甘油三酯 TG 升高是心血管剩留风险的重要组分

TG 的合适水平是 < 1.7 mmol/L，≥ 1.7 且 < 2.3 mmol/L 处于边缘升高，≥ 2.3 mmol/L 属于升高。

当 TG 单独升高可诊断为高 TG 血症，轻度升高可先控制饮食、增加运动等，如依然升高，首选贝特类进行治疗。当 TC、TG 同时升高可诊断为混合型高脂血症。
当 TG 轻至中度升高，VLDL 及其残粒（颗粒更小的 VLDL）等增多，具有直接致动脉粥样硬化的作用，同时也可能影响 LDL 或 HDL。
当 TG 中重度增高时（通常认为 ≥ 5.6 mmol/L），可增加胰腺炎发病风险。TG 升高除了可以直接增加 ASCVD 的发病风险外，其升高还与心血管剩留风险有关。
但应该注意，同一人 TG 水平受饮食和不同时间等因素的影响较大，所以同一人在多次查 TG 时，化验值差异可能比较大。

心血管剩留风险

是指经过以目前临床证据为指导的标准治疗后，患者仍然存在发生大血管、微血管事件的风险，即患者的高胆固醇血症、高血压、高血糖、肥胖以及不健康生活方式已经得到治疗和改善后，仍然会出现血管事件。

2011 年版《甘油三酯增高的血脂异常防治专家共识》中明确将高 TG 包括低 HDL - C 视为心血管剩留风险的重要组分。
ACCORD-Lipid 研究显示，在 2 型糖尿病患者中，即使他汀治疗 LDL - C 已达标，TG 增高和 HDL - C 降低的患者与 TG 正常人群相比，心血管剩留危险增加 70%。
可见，除了要关注 LDL - C 对 ASCVD 的直接影响外，还要关注低 HDL-C 和高 TG 相关的心血管剩留风险。

❆  载脂蛋白 A1（Apo A1）是「年轻的好胆固醇」

正常人群血清 Apo A1 水平多在 1.2 ～ 1.6 g/L 范围内，女性略高于男性。HDL 颗粒蛋白质成分「即载脂蛋白」约占 50%，蛋白质中 Apo A1 约占 65 ～ 75%，而其他载脂蛋白中 Apo A1 极少。
所以血清 Apo A1 可以反应 HDL 水平，与 HDL - C 水平呈正相关，它与 HDL - C 一样，对心血管有保护作用。其中血清 Apo A1 ＜ 1.2 g/L 的人群易患冠心病  。

❆  载脂蛋白 B（Apo B）是「年轻的坏胆固醇」

正常人群中血清 Apo B 多在 0.8 ～ 1.1 g/L 范围内，正常情况下，每个 LDL、IDL、Lp（a）颗粒中均含有 1 分子 Apo B，因 LDL 占绝大多数，大约 90% 的 Apo B 分布在 LDL 中。

Apo B 可代表 LDL 水平，与 LDL - C 呈正相关。

Apo B  与 LDL - C 一样，可促进 ASCVD 的发生。  当 ＞ 1.2 g/L 时，冠心病发生风险增高，尤其是伴有肥胖、糖尿病、高 TG 血症时，甚至当患者 LDL - C 较低，而 Apo B 升高时，患者也有高 ASCVD 发病风险。
欧洲 2019 版血脂防治指南提出，Apo B 有可能成为 LDL-C 的替代物，成为血脂筛查、诊断和治疗的指标。

❆  脂蛋白（a）「Lp（a）」是「遗传下来的坏脂蛋白」

血清 Lp（a）浓度主要与遗传有关，基本不受性别、年龄、体重和大多数降胆固醇药物的影响，大部分正常人在 200 mg/L 以下。

Lp（a）富含胆固醇，可促进动脉粥样硬化，还能促进血管炎症，当 Lp（a）和 LDL - C 同时升高，表明患 ASCVD 风险增高。同时，Lp(a) 水平可能有助于识别遗传性 Lp（a）  水平高的人，此部分人终生患 ASCVD 风险高。
此外，Lp（a）增高还可见于各种急性时相反应、肾病综合征、糖尿病肾病、妊娠和长期服用生长激素等。在排除以上致 Lp（a）升高的情况下，Lp（a）浓度增加才可被认为是 ASCVD 的独立危险因素。

03 T2DM 患者血脂谱以混合型血脂紊乱为主

❆ 2 型糖尿病患者常见血脂异常特点
1、空腹和餐后 TG 水平升高，即使在空腹血糖、 TG 水平控制正常后往往还存在餐后高 TG 血症。
2、HDL - C 水平降低。
3、血清总胆固醇「TC」水平和 LDL - C 正常或轻度升高，且 LDL - C 发生质变，小而致密的 LDL - C 水平升高。
4、富含 TG 脂蛋白的载脂蛋白（apo）B - 100 和 apoB - 48 水平升高，apo - C III 水平升高，apo - C II / apo - C III 以及 apo - C III / apo - E 的比值升高。

❆ 2 型糖尿病患者调脂目标设定严格
由于 T2DM 患者本身发生 ASCVD 的风险就高于常人，故 T2DM 患者调脂目标设定更为严格。而  LDL - C 在血脂检测中占有非常重要的地位，是进行危险评估以及启动治疗等的重要参考的指标。
T2DM 患者 ASCVD 高危人群调脂的主要目标设定为 LDL - C ＜ 2.6 mmol/L，次要目标 Non-HDL-C ＜ 3.4 mmol/L，其他目标 TG ＜ 1.7 mmol/L（剩留血管风险）。
T2DM 患者 ASCVD 极高危人群调脂的主要目标为 LDL - C ＜ 1.8 mmol/L，次要目标 Non-HDL-C ＜ 2.6 mmol/L，其他目标 TG ＜ 1.7 mmol/L（剩留血管风险）。

2016 年版中国成人血脂异常防治指南将调脂治疗设置目标值

参考文献 

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编辑： 黄建琴