柴 胡 加 龍骨 牡蠣 湯 失眠

□ 黎崇裕 广东省珠海市中西医结合医院

沈某，女，67岁，2016年4月22日初诊。主诉：睡眠差两个月。

近期因情绪不畅导致失眠明显故而来诊，现抑郁神情，疲倦貌，睡眠差，不易入睡，常需服用安眠药方可入睡，但夜寐易醒，醒后难于入睡，胸闷，容易惊悸。舌质淡暗苔薄黄，脉滑尺涩。既往有轻度抑郁、焦虑病史。无药物以及食物过敏史。广东省珠海市中西医结合医院刘志龙教授认为此失眠乃因肝火扰心所致，治当清肝泻火、镇心安神，方用柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。

处方：北柴胡15克，法半夏15克，黄芩10克，大红枣15克，潞党参10克，淡干姜6克，炙甘草5克，肉桂6克，生龙骨30克，生牡蛎30克，白茯苓15克，炒大黄5克，月季花30克，制香附15克，7剂，每日1剂，水煎服，分2次温服。

医嘱：注意休息，饮食宜清淡，忌肥腻辛辣醇酒之品，畅情志，适当户外活动，多和朋友聊天。

2016年4月29日复诊，前药后睡眠较好，守方加酸枣仁40克，再进7剂。

按：广东省珠海市中西医结合医院刘志龙教授临床常用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠。他认为胸闷是此方辨证的核心所在，同时也是运用柴胡剂的重要指针，因为胸满闷憋胀是柴胡证之一。柴胡加龙骨牡蛎汤原方有铅丹，一则铅丹这味药临床难见，二则铅丹有毒，因此刘志龙常用炙甘草代替。如此案，他认为用炙甘草代替铅丹之后，柴胡加龙骨牡蛎汤其实可以分割为小柴胡汤合桂甘龙牡汤加茯苓、大黄而成。小柴胡汤清肝泻热和解少阳，桂甘龙牡汤镇心安神，茯苓祛湿，大黄清热，收效明显。(黎崇裕)原文发表于中国中医药报2017年4月24日学术与临床板块。

病案：

孙某，女，63岁，2020.7.8

主诉：失眠一月余加重一周

现病史：近一月来出现失眠，易惊，多梦，胸闷，心慌微汗，晨起口苦，咽干，口渴，头晕，心烦意乱，大便干，近一周加重来诊。

刻下症：患者失眠多梦，易惊，有一点响声即惊醒，醒后难以入睡，还出现心慌害怕出汗，晨起口苦，咽干，心烦胸闷，口渴，纳差，便秘，小便正常，舌淡苔白腻，脉弦滑

方证辩证：师父授课时曾言“柴胡加龙骨牡蛎汤的方证是：胸胁苦满或胸闷，口苦，易惊，心悸亢进，夜梦多，易醒，身动乏力，腹胀，便秘，脉弦或细数。”其核心方证是胸闷，易惊。其患者有晨起口苦，咽干，易惊，胸闷，便秘，符合柴胡加龙骨牡蛎汤方证。

诊断：失眠

治疗：少阳阳明合病

方药：柴胡加龙骨牡蛎汤

柴胡20g，黄芩10g，半夏10g，党参10g，生姜10g，大枣10g，生大黄5g，茯苓10g，桂枝10g，磁石20g，龙骨20g，煅牡蛎20g，水煎服，日二次服。

二诊：2020.7.11。患者自诉睡眠有改善，自觉所有的症状都有好转，好了百分之三十，继续服用柴胡加龙骨牡蛎汤，水煎服，日二次服用。

三诊：2020.7.19。患者自诉说现在睡的特别香，其他以上症状都恢复正常，目前只剩下一个头晕的症状，晨起或午睡后一起床就晕，这个晕病有几年了，每年一到夏季就复发。

起则头晕，苓桂术甘汤主之，继续巩固服用柴胡加龙骨牡蛎汤十苓桂术甘汤：

柴胡20g，黄芩10g，半夏10g，党参10g，生姜10g，大枣10g，生大黄5g，磁石20g，龙骨15g，煅牡蛎15g，茯苓30g，桂枝12g，白术10g，炙甘草6g，水煎服，日二次服用

随访：

后遇其先生，询问患者的情况，其先生说现在入睡的比他还快呢，头晕也好多了，现在跟正常人一样了，喝完在让她来拿几付巩固。

作者：李春玲

柴胡加龙骨牡蛎汤治失眠

时间：2015-09-28 来源：中国中医药报 作者：李宁

    笔者在跟随山西中医学院附属医院脑病科张晓雪主任学习的过程中，见张老师善以柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠，疗效颇佳。现举例说明之。

    【医案】

    赵某，男，36岁，主诉眠差一年，早醒，醒后难以再次入睡，每遇情志因素则精神紧张，头胀，胸闷，心情压抑，焦虑，纳差，便秘或大便不爽。查其舌暗红，苔黄厚，脉弦数。

    辨证：少阳不和，枢机不利。

    治法：和解少阳，调畅枢机。

    方药：柴胡15克，黄芩10克，姜半夏9克，茯苓9克，桂枝6克，党参6克，生大黄9克，生龙骨30克，生牡蛎30克，磁石30克，炒酸枣仁30克，夜交藤30克，合欢皮15克，栀子9克，远志12克。4剂，水煎服，日1剂。

    二诊：睡眠略有改善，仍胸闷，便秘情况好转，每日1~2次，成形。查舌暗红，苔黄根厚，脉弦。上方大黄改为3克，继服一周，睡眠时间增长，诸症改善，后一月仍在此方基础上稍作加减，继而痊愈。

    【按】：《伤寒论》云：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”

    此患者心情紧张，压抑，焦虑，都是“烦”的体现，头胀，胸闷，纳差，又可归于由于情志因素而产生的主观的身体感觉，有此类症状的患者多无明显的器质性病变，可知柴胡加龙骨牡蛎汤适用。

    少阳枢机不利，郁久则发热，故见大便秘结，舌暗红，苔黄厚，脉弦数的症状，故遣方用药时加栀子清三焦之火，加夜交藤、合欢皮、远志等药安神定志，众药合用，共奏疏解少阳、安神定志之功。

    二诊患者大便情况明显改善，故将大黄的用量从9克减少到3克，此时的大黄不再是用来发挥泻下通便的作用，而是用来泄里热、和胃气，应用小剂量。三诊患者自诉病情明显好转，继服二诊方，后痊愈。

    本案疗效颇佳，追其本源，在于古方今用之神奇。笔者以为，中医古籍之继承，仍当重视，明理之后，临证之时，明察秋毫辨证之机，抽丝剥茧，疗效固不可差。（责任编辑：高继明）

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