攝 護 腺 肥大 吃 藥 會 好 嗎

泌尿科周政緯醫師  2016/1/22 11:23

攝護腺肥大，該吃藥還是手術？！
隨著高齡化社會的到來，攝護腺肥大所引起的排尿功能障礙困擾著許多高齡男性，如何選擇治療方式成了許多患者心中的大問號。這次便來談談＂良性攝護肥大及其治療方式＂。
攝護腺位於膀胱的出口，包圍著尿道，主要功能為分泌精液的組成。隨著年齡的增長，攝護腺會逐漸的增生，進而壓迫到尿道，造成膀胱出口的阻塞。一般攝護腺肥大的症狀會在五十歲以後逐漸出現，造成排尿不順，解不乾淨，頻尿，夜尿，急尿等問題。主觀症狀的嚴重程度，可初步藉由國際攝護腺症狀評分表（IPSS）（表一）做自我評估，總分7分以下為輕度，8至19分為中度，20分以上為重度。輕度患者可觀察或定期每年檢查攝護腺，中度及重度患者則建議儘快至泌尿科評估並接受治療。經過泌尿科醫師評估過後，如果需要治療，一般可以簡單分成藥物治療或手術治療兩大方向。

 
將上列各項分數加總：
表一：國際攝護腺症狀評分表（IPSS）
 一.  藥物治療
目前治療攝護腺肥大的藥物主要分為兩大類，甲型阻斷劑和5α還原酶抑制劑 甲型阻斷劑可快速達到放鬆攝護腺裡平滑肌的作用，達到改善排尿的的功能，但缺點是服用藥物初期須注意血壓的下降，造成頭暈甚至跌倒的意外。另外就是藥物的效果在停藥過後不久即失效，故需中長期服用以控制症狀。5α還原酶抑制劑的作用則為抑制體內男性賀爾蒙對攝護腺的刺激作用，在服用二至三個月後可使攝護腺的體積縮小10至20%，達到改善排尿的目的。5α還原酶抑制劑的副作用主要為性功能障礙及倦怠。這兩類藥物可視患者的症狀，單獨或合併使用。
 二.  手術治療
症狀較為嚴重的患者，則需考慮使用手術治療，目前公認手術的絕對適應症包括下列五項：
１．攝護腺肥大導致急性尿滯留（尿不出來插尿管）
２．攝護腺肥大引起的反覆性血尿
３．攝護腺肥大引起的反覆性感染
４．攝護腺肥大引發膀胱結石
５．尿路阻塞引起腎水腫
除了絕對適應症之外，症狀較嚴重的患者（國際攝護腺症狀評分表大於20分），不喜歡中長期服用藥物，藥物效果不佳，或藥物引發副作用的患者，也可以考慮接受手術治療。
針對攝護腺肥大，目前手術治療的標準做法是＂經尿道攝護腺刮除術＂，基本原理是使用內視鏡經由尿道，將阻塞於膀胱出口的攝護腺組織刮除，恢復排尿順暢。手術較常見的風險則為出血，血尿以及水中毒等。而針對較高齡，合併多重慢性疾病或服用抗血小板製劑的患者，為減少手術中及術後攝護腺出血的情形，提高手術安全性，近年來亦引進＂攝護腺雷射汽化術＂，利用高能量的雷射將阻塞於膀胱出口的攝護腺組織汽化並同時止血。對需要手術治療但又擔心手術風險的患者來說，是安全性更高的選擇。
最後，將藥物治療及手術治療的適用對象和優缺點整理於表二，提供患者參考。

在上一篇《良性攝護腺肥大治療｜確認並非癌症，再擬定治療方案》中，提到了良性攝護腺肥大（Benign Prostatic Hyperplasia，簡稱 BPH）的治療方針，此篇就來談談在口服藥物中我們有哪些武器。值得注意的是，在進行所有治療之前，絕對不可以忽略攝護腺癌的可能性，因為攝護腺癌與良性攝護腺肥大的治療是完全不同的事情。

此篇文章會探討良性攝護腺肥大的用藥，包括藥理機轉、副作用、適應症、禁忌症等。

良性攝護腺肥大治療藥物

在攝護腺肥大所引起的症狀中，我們有三大藥物機轉可以用來治療：

• 放鬆攝護腺及膀胱頸平滑肌（延伸閱讀：攝護腺鈣化：攝護腺結石和鈣化有關係嗎？）
• 縮小攝護腺體積
• 改善攝護腺及周遭血液循環

以下將依序介紹

1. α-blocker（甲型阻斷劑）
2. 5ARi（5α還原酶抑制劑）
3. PDE5i（第五型磷酸二酯酵素抑制劑）

甲型阻斷劑

攝護腺組織在肥大之後會將尿道阻塞，導致需增加膀胱壓力才能排出尿液，這也就是為什麼病患會感覺尿流變小，甚至需要出力小便的原因，而甲型阻斷劑（α-blocker）的作用便是將膀胱頸及攝護腺的平滑肌放鬆，使尿道壓力下降，如此病患在解小便時就能比較輕鬆。（推薦閱讀：尿不出來怎麼辦？認識攝護腺肥大的症狀、原因、治療）

甲型阻斷劑常見藥物

甲型阻斷劑分為選擇性及非選擇性的藥理機轉，常見藥物包含 Silodosin、Tamsulosin、Doxazosin，醫師會依照病患特性及是否有其他共病來做藥物選擇。

甲型阻斷劑副作用

主要是產生姿態性低血壓（Orthostatic hypotension）或暈眩，原因是因為甲型阻斷劑會同時放鬆血管上的平滑肌，導致在姿勢變換時血壓較不易維持，一般在休息過後可以改善，但若平時血壓已經過低，或是高跌倒風險之病患，則須謹慎使用，此情形於非選擇性甲型阻斷劑較常見。

另一種常見副作用則是逆行性射精（Retrograde ejaculation），原因是原本射精時膀胱頸會緊縮使精液往前射出，但因膀胱頸被藥物放鬆後，導致精液朝壓力低的膀胱回流，此情形於選擇性甲型阻斷劑較常見。

甲型阻斷劑禁忌症

甲型阻斷劑無絕對禁忌症，但是低血壓患者需謹慎使用，在肝腎功能不佳的患者也須選擇藥物，而有另一個罕見的副作用是在白內障手術過程，會發術中生虹膜鬆弛症候群（Intraoperative flappy iris syndrome），故有要進行白內障手術者需特別注意，或是已經有服用此藥物者須告知眼科醫師。

5α還原酶抑制劑（5ARi）

攝護腺的增生與男性荷爾蒙有相關，而睪固酮（Testosterone）於攝護腺內，會經由 5α Reductase 這個轉化酶，形成更強力的二氫睪固酮（Dihydrotestosterone，簡稱 DHT），這便是刺激攝護腺組織增生的元兇之一。

5α還原酶抑制劑（5α Reductase inhibitor，以下簡稱 5ARi）可阻斷這個路徑，使攝護腺內的 DHT 濃度降低，進而使攝護腺組織凋零最後體積縮小。

單一使用此藥物約在一個月左右開始比較有感，持續服用 6~8 個月能達到穩定效果，一般會搭配甲型阻斷劑合併治療。

5ARi 常見藥物

目前市面上兩大牌子的藥物，分別為度他雄胺（Dutasteride）及非那雄胺（Finasteride）。值得一提的是，非那雄胺也可用於治療雄性禿，因為由於雄性禿的元兇也是 DHT。（延伸閱讀：禿頭掉髮原因多！盤點4大掉髮類型）

此兩類機轉最大不同是，非那雄胺只阻斷第二型5α Reductase，度他雄胺則同時是阻斷第一及第二型，但臨床上尚無明顯證據顯示其效果熟優熟劣。

5ARi 副作用

此藥物最大的副作用便是致畸胎性，就算是藥粉接觸到孕婦都有可能導致流產，雖然使用此藥物治療攝護腺肥大的患者，大多已經事業有成且子孫滿堂了，但有些較年輕的族群以及治療禿頭的患者一定要特別注意，若是配偶有懷孕需求則需停藥半年較為安全。（根據 Dutasteride 藥物半衰期五週來計算）

另外也有報導指出 5ARi 會影響性功能，包括勃起困難、性慾降低、射精障礙等等，但發生機率大約都在 10% 以下，若有發生可以考慮停藥或是使用 PDE5i 輔助，此藥稍後會介紹。（延伸閱讀：莫名沒性慾？可能是這 12 項原因所造成）

5ARi 適應症

（此處健保規範以度他雄胺為主）

此類藥物並不適用於所有攝護腺肥大病人，健保局根據一些研究報導歸納出幾項給付規範：

• 第一，必須要排除攝護腺癌的可能，原因是因此類藥物會降低血中 PSA，必須在服用藥物前抽取 PSA 並評估是否可能有攝護腺癌的可能性，否則在服用藥物後 PSA 降低可能會影響醫師的診斷，錯失及早治療癌症的機會。
• 第二，必須要做攝護腺超音波或是尿流速檢查，此類藥物可以幫助攝護腺體積縮小，若是病患攝護腺體積小於 30ml 則沒有服用此藥的必要，另一個規範標準則是最大尿流速要小於 15ml/s，且在使用半年後需追蹤檢查方可繼續給付。

5Ari 禁忌症

此類藥物不可用於婦女或兒童且因為可以從皮膚吸收，要小心處理藥粉或是膠囊內容物。

第五型磷酸二酯酵素抑制劑（PDE5i）

第五型磷酸二酯酵素抑制劑（PDE5 inhibitor，以下簡稱 PDE5i）能放鬆血管平滑肌，改善膀胱攝護腺以及骨盆周遭血流，研究指出可能因改善循環、降低發炎、放鬆平滑肌，等多項機轉合併進而治療攝護腺肥大患者症狀，然而切確機轉還未明。

PDE5i 常見藥物

其實 PDE5i 就是壯陽藥的一種，比方說 Sildenafil、Tadalafil，然而，並非每種 PDE5i 藥物都能用於治療攝護腺肥大。目前發現，他達拉非的每日劑型可以讓藥物於血中有穩定濃度，而此劑型也是目前研究指出能改善，因攝護腺肥大而引起的下尿路症狀。

PDE5i 副作用

PDE5i 常見的副作用包括背痛以及腸胃不適等，有零星的個案有報導出現所謂金槍不倒的陰莖異常勃起（Priapism），但是十分罕見。

PDE5i 適應症

最適合使用 PDE5i 的病人便是需同時治療攝護腺肥大，以及勃起功能障礙的患者。有研究指出合併使用 α-blocker 可以達到更佳的療效，因此許多醫師會合併使用。

PDE5i 禁忌症

PDE5i 與其他壯陽藥物的禁忌症相仿，在心肺功能差（一般會簡單問爬一層樓梯是否會喘）的病患需小心使用。另外 PDE5i 也禁用於有規律或者間歇性服用硝酸鹽（Nitrates）類降血壓藥物的病人，以免增強此類藥物的降壓效果。

合併膀胱過動症藥物

膀胱過動症（Overactive bladder syndrome）為攝護腺肥大常見共病，很多人同時存在這兩者疾病，可參考（攝護腺肥大症狀評量表）以及（膀胱過動症評分）（推薦閱讀：攝護腺健康評估量表：了解症狀嚴重程度與保養方式）

若同時有兩者疾病，單純治療其中一種是不夠的，但有些因攝護腺肥大引發類似膀胱過動症的症狀，會在攝護腺肥大獲得控制後改善，故是否合併用藥就要根據醫師的專業評估。

良性攝護腺肥大藥物治療——總結

用於治療良性攝護腺肥大的藥物主要有三大類，以下分別再次快速複習一下他們的特色。

• 甲型阻斷劑（α-blocker）：放鬆攝護腺以及膀胱頸平滑肌，快速達到緩解排尿壓力改善症狀，但有些低血壓的人須小心使用。是三種藥物裡面的治療主幹。
• 5α還原酶抑制劑（5ARi）：可以降低在攝護腺中二氫睪固酮的生成進而縮小其體積，但達到最大治療效果需數月。一般會合併甲型阻斷劑治療。
• 第五型磷酸二酯酵素抑制劑（PDE5i）：作用未明，但可同使改善攝護腺肥大以及性功能障礙，一箭雙鵰，不過健保不給付。可以考慮合併甲型阻斷劑治療。

專業的泌尿科醫師會根據病患的狀況，跟病人討論後選出最佳的用藥處方。

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