文/神經外科 劉善傑 主治醫師 隨著醫學科技的進步，現階段的脊椎手術已邁向更精密的微創醫療，微創脊椎手 術（minimally invasive spine surgery，MIS）常用於脊椎不穩定、骨刺、椎間盤突出、脊柱側彎或脊椎腫瘤等疾患，手術目的使之穩定脊椎體和脊椎關節問題或緩解受到壓迫的脊神經。 與傳統開放式脊椎手術不同，微創手術方法可以更快、更安全，並且能縮短恢復時間，主要原因是與傳統開放手術相比，微創脊椎手術對肌肉和軟組織的創傷較少。 ▲微創脊椎手術的好處是： 1. 較美觀，因為皮膚切口小（有時小至2公分）(圖一)。 2. 手術失血較少。 3. 降低肌肉損傷的風險，因為需要較少或不需要切割肌肉。 4. 降低感染和術後疼痛的風險。 5. 從手術恢復更快，減少康復時間。 6. 手術後減少對疼痛藥物的依賴。 此外，部份的微創脊椎手術可於門診手術進行，僅採局部麻醉，因此對全身麻醉的不良反應的風險也就少了許多。 關於手術的風險，微創脊椎手術與任何外科手術相同，無論種類、切口面積多小，多麼簡單的手術，都有相對性的風險，包括：
▲什麼情況可使用微創方式進行脊椎手術？
▲微創脊椎手術是如何進行的？ 由於脊神經、椎骨和椎間盤位於身體內部深處，任何進入脊椎區域的方法都需要將肌肉組織移開。傳統的腰椎手術是從腰椎中間劃開傷口後，把肌肉組織移到椎關節外側，因此椎板切除的範圍及破壞範圍較大；而微創脊椎手術則利用小切口和引導器械(如圖三)，以及通過切口的微型攝相機來進行。另外，與一般人的觀念相反，雷射很少用於微創脊椎手術。 ▲ 有許多方法使微創脊椎手術的創傷降到最小，常見的技術包括：
此技術可以使肌肉不受破壞，外科醫生藉由小切口進入手術。通常還會利用內視鏡或顯微鏡來輔助執行手術，待手術完成，即可移除管狀撐開器。根據所需手術的程度和類型，切口通常很小。
根據病患的情況可能需要放置固定物，如螺釘和固定桿，以穩定脊椎或固定脊椎來促使脊椎骨融合。用於放置螺釘的傳統方法需要從脊椎的表面去除大量的肌肉和其他組織。 然而，脊椎微創手術的經皮（其意味著“通過皮膚”）放置螺釘和固定桿，通常從相對小的皮膚切口插入。借助X光影像，使螺釘穿過皮膚放置在期望的路徑上並進入脊椎椎骨，再將固定桿連接和固定螺釘。 ▲ 我是否適合微創脊椎手術呢？ 假如您的主治醫師能夠提供治療方式包括：傳統開放手術或微創脊椎手術，這都是您治療脊椎問題的選項。因此，在決定手術前，與您的主治醫師討論了解自己的病情、不同手術的方式、術後照護方法及手術的費用，或是有無相關替代治療方式，以及對術後恢復程度的期望。 在某些病況下，微創脊椎手術不如傳統的開放性手術安全或有效。若是這樣，您的醫師能夠告知您不同手術相對的風險和好處，還有一些情況是微創脊椎手術無法達成的。因此提醒您，手術前充分的與您的主治醫師討論與溝通，了解適合自己的微創脊椎手術，是非常重要的。 要脊椎手術？ 記得多問幾位醫師民眾常有腰脊退化或病變問題，但動了手術卻未感到一定的效果。署立台中醫院骨科醫師洪宗賢最近就收治1名曾歷經6次脊椎手術，最後還險些癱瘓的例子，他提醒，國內的脊椎手術已太浮濫，民眾要手術前，應該多問幾位醫師，且手術是最後不得已的做法。 中國醫藥大學附設醫院脊椎外科主任陳衍仁最近也在中區骨科月會上公開7、8個脊椎手術失敗的例子。他希望醫師要為病人進行脊椎手術前，應該做足功課，而且要慎重、再慎重才下手，「開過6、7次的，不算少」。 洪宗賢批評，脊椎手術浮濫和健保給付相對較高有關，不但醫師常以：「你不開就會癱瘓！」來恐嚇病人，醫院也會積極推這些手術；很多病人過早或大範圍接受非必要手術，像這位婦人經過多次手術失敗的情形，醫學上稱為「背部失敗症候群」。 但陳衍仁也為這些失敗手術緩頰，認為脊椎問題的成因太複雜，解決了這一節的問題，難保鄰近節不出問題，而且手術是否成功還牽涉術後的復健，問「該怎麼開，3個醫師，會有3種不同的答案」、「即使是組成團隊，也難有標準答案」，所謂：「先生緣，主人福」得靠病人的緣份。 洪宗賢的患者黃姓婦人104年因第4、5節腰椎退化，在一家醫學中心接受鋼釘植入，但因為位置不佳，導致第4節椎體跨掉，後來拔掉重植，並3度再次手術清理傷口，仍未解決問題，醫師起初把問題歸究於「骨質疏鬆」。接著又以原鋼架太短，第5度進行1至5節的貫穿手術，但又讓第2節椎體受損，導致脊椎椎體以及椎間盤空洞化，最後第6次手術則把鋼架都拆了，告訴婦人：「妳的問題只能這樣了！」讓婦人對自己十分絕望。 婦人託友人找洪宗賢求助時，洪看到她坐著輪椅時，雙手還得施力撐住身體，已隨時有癱瘓可能，但聽到他建議要再開刀治療，有如驚弓之鳥，直到考慮了4個月才接受手術，現已可以拿著枴杖走路並復健中。 健保署中區業務組人員說，脊椎手術要經過術前和術後的審查，對於審查醫師，也會進行年度稽核，對於台中醫院個案會進一步了解。 在搞笑廣告的推波助瀾下，「骨刺、腰節骨酸痛，緊卡控八控控.......」成了街頭巷尾人盡皆知的廣告詞。只是許多患者對於這個現代人經常會出現的症狀所需要的治療方式和花費，在心裡都很多的疑慮。基本上相關手術還給人「高風險」和高花費的印象裡。事實上許多「高貴」的醫材並非必須，仍然得看個人症狀和醫生的技術，如果是標準化流程的脊椎微創手術，健保已經可以完全給付，建議有需要的民眾還是得「貨比三家」，再決定醫療院所。 人類的脊柱包含25塊脊椎骨，以及由24個椎間盤所形成的24個活動關節，在過了青壯年的巔峰期之後，這些關節就開始面臨退化的問題了。退化性脊椎病變說穿了就是脊椎關節不穩定所引起的。 所謂的「退化性脊椎病變」包含椎間盤突出、神經管狹窄、與脊椎滑脫，其中椎間盤突出與神經管狹窄涉及神經壓迫，而脊椎滑脫則除了神經壓迫之外，還有脊柱結構穩定的問題，在臺灣傳統口語化的稱呼裡，上述三種病症都可以統稱為罹患「骨刺」。 在症狀方面，這三種病症也非常類似，不外乎下背痛、坐骨神經痛（沿著臀部與髖部往大腿小腿後外側的一線型放射狀疼痛）、與跛行（走路耐力持久度的下降）。到底是哪一種病症所造成的症狀，還需仰賴脊椎外科醫師的進一步診斷，而精確的診斷方式依照醫師考量，可以搭配X光、肌電圖神經傳導、以及電腦斷層或核磁共振掃描。 臺北市立聯合醫院仁愛院區神經外科醫師曾仁河表示，退化性脊椎病變的治療方式分為兩大類，一是「非手術治療」，也就是藥物與物理治療，另一則是「手術治療」。藥物治療就是大家耳熟能詳的各式消炎止痛藥，必要時輔以短暫的類固醇治療，而物理治療包括各種的穿透式熱能療法、與牽引（拉腰），也可以涵蓋中醫的推拿與針灸。要注意的是，當病症主因是脊椎滑脫時，牽引治療必須格外小心，以免牽引不慎造成滑脫加劇與病情惡化，因此必須由復健科醫師配合脊椎外科醫師的建議加以衡量。一旦治療必須考慮手術介入時，不外乎神經壓迫嚴重、與脊椎因滑脫而結構不穩定。 現代醫學針對退化性脊椎病變的手術治療，在概念上來說，幾十年來沒有太大的改變，簡言之只有兩招：神經減壓與脊柱固定。以椎間盤突出來說，神經減壓靠的是把突出或破裂的椎間盤軟骨切除，而神經管狹窄造成的神經壓迫，則需透過神經管結構的部分移除來做減壓（椎弓切除），至於脊柱固定則是用在脊椎滑脫時的結構不穩定，固定方式又包含骨釘植入與骨融合術。雖然概念上幾乎一成不變，但方法在近十年來已經有很大的不同了，主要關鍵在於微創手術觀念的引進。 脊椎微創手術在定義上必須是配合特殊的「管狀撐開器」，以達到脊椎骨骼的破壞最少、脊椎旁肌肉的傷害最小，至於放大管狀撐開器下手術視野的媒介，則依醫師個人的習慣可以是視力良好的肉眼、顯微鏡、或內視鏡，在這樣的概念之下，脊椎微創手術可以針對神經減壓達到與傳統手術一樣的效果，而且進一步因為骨骼、肌肉、組織破壞少，因此疼痛輕、體力復原快、更早回復活動力。 曾仁河表示，針對脊椎滑脫的治療，微創手術是脊椎外科界的一大重點，也是近十年來脊椎手術的一項重大改變。脊椎滑脫除了神經壓迫之外，還有脊柱結構不穩定的問題，前面提到過神經減壓已經可以用微創方式達成了，只要運用管狀撐開器直接穿刺過脊柱旁肌肉至骨釘植入點進行手術、同一個管狀撐開器路徑下可以進行神經減壓、骨融合改採行人工椎間融合器，這樣子的微創作法組織破壞少、失血量少、手術後復原也快，神經減壓效果與傳統的大傷口手術一樣好，尤其針對罹患脊椎滑脫需要手術日益增長的年齡層族群，微創手術更是唯一的選擇。 既然骨釘與椎間融合器只要健保審查核准後都是可以給付使用的，那麼為什麼印象中需要動輒自費數十萬呢？曾仁河醫師強調，自費醫材的來源很多，包括高速鑽頭、顯微鏡內視鏡無菌套、止血凝膠…其中「高貴」項目有經皮穿刺骨釘、特殊金屬製的椎間融合器、導航設備（包含「雷納生機器手臂」）、微創手術器材組等等，這些高貴醫材涉及使用的必要性與名目的合理性，除了尊重手術醫師的考量外，還需要病人自身的考量與多多諮詢不同的醫師，總之，完全健保給付狀況下是可以完成標準脊椎微創手術的。
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