食道癌 第 四期 存活率

腸胃肝膽科 張錦權醫師

「醫生，我最近常吞嚥卡卡的，請問是不是有食道癌？」最近常在門診聽到病患敘述此症狀，因名人相繼罹患食道癌過世而導致民眾前來詢問。

根據108年最新的10大癌症死因，食道癌位居第九位，為何食道癌會快速奪命呢？主因有三大類：太晚被發現、腫瘤位置不佳及風險族群。食道癌為胃腸道癌症中預後最差的一種，由於食道癌早期無症狀且難診斷，被確診時大多都已為中晚期，腫瘤多已順著淋巴血管擴散而出現遠端轉移，因此5年存活率幾乎不到20%。甚至第三、四期的患者經過化放療先將腫瘤縮小，再開刀切除並進行胃部重建，3年存活率也不到一半。如果出現遠端部位轉移(如：腦部)，患者更是往往存活不到1年。

▎致病機轉及高危險因子

食道癌的發生率以男性佔九成，年齡以50至60歲為主。部位為食道中下段居多，以鱗狀上皮細胞癌為主(約90%)，腺癌佔少數。目前研究顯示食道癌發生的危險因子主要包括抽菸、喝酒、嚼檳榔、攝取含亞硝胺的食物、滾熱的湯和飲料、營養素的缺乏、吞嚥功能疾病、肥胖、頭頸部腫瘤患者和食道曾受腐蝕傷害等。如果有嚴重飲酒習慣的人，食道癌風險提高8倍，有長期抽菸者的風險提高4倍，而有長時間吃檳榔習慣者風險提高2倍，如果三者習慣合併，則罹患食道癌風險甚至提高40倍以上，十分驚人。

另外，胃食道逆流也和食道癌有關，因胃食道逆流會導致Barrett食道的形成，再惡化成高惡性度的細胞分化異常，最後變成食道腺癌。

▎臨床症狀

當腫瘤佔據一半左右的食道管腔，才會有吞嚥困難的症狀，這是食道癌被發現的主要症狀之一。此外體重減輕、吞嚥疼痛及貧血也是常見症狀。食道癌引起的吞嚥困難是漸進性的，剛開始只對固體食物不易吞嚥，而後逐漸連喝液體食物也有困難，這也是特徵之一，若喝液體有困難，但吃固體食物反而沒有問題，則比較不像食道癌。

另外，當病患出現吞嚥疼痛時，主要是因食道腫瘤產生潰瘍。若腫瘤大到使食道發生阻塞，病人則會有唾液分泌物聚積而從嘴巴逆流出來，甚至因而引起分泌液被吸入氣管引起支氣管炎或肺炎，有時腫瘤會侵犯到旁邊的氣管，而引起食道和氣管間的瘘管形成，每次進食流質或喝水都會引起咳嗽，當然也會引起肺炎。

當腫瘤侵犯到旁邊的大動脈時，會使大動脈出血而致命，侵犯到喉返神經則有聲音沙啞。若腫瘤已有遠處的轉移，則隨著部位不同有不同的症狀，如頸部痛、胸痛、咳嗽、黃疸、頭痛、骨頭痛等。

▎診斷和治療

食道癌的診斷並不困難，但大多患者約90％是因吞嚥問題而發現，只有少數在作例行健康檢查而早期發現。目前，食道癌的診斷工具主要以內視鏡加上切片來確診，而電腦斷層、PET CT和內視鏡超音波在臨床上主要做為分期之依據。一旦分期確定後，若食道腫瘤沒有遠端轉移，則可先以手術治療再加上放化療；但確定已有轉移，則不手術而直接以放化療，再觀察治療效果。對於病患出現食道阻塞時，則可使用擴張支架、鐳射燒灼或胃腸造來改善病患的進食狀況，甚至以全靜脈營養來維持生活。

目前，建議平時有喝酒、吃檳榔、抽菸，並且還有癌症家族史高風險的人，臨床上如果有出現吞嚥困難等症狀，應及早到腸胃科門診就診，安排內視鏡檢查，以及早揪出食道癌。

食道是一條由外層肌肉及內襯黏膜構成的中空管狀構造，長度約25公分，由咽部往下連接至胃部，主要功能為將食物從口咽送往胃部。食道癌的形成大多是食道管腔內襯黏膜的「鱗狀上皮細胞」癌化病變後形成「鱗狀細胞癌」；少部分由食道下段與胃之間的「腺體細胞」癌化病變後形成「腺癌」。在台灣，鱗狀細胞癌在食道癌病理分類中佔大多數(約90%)，致病原因和抽煙、喝酒、含亞硝胺之食物、過熱的飲食、食道曾受腐蝕傷害有關；而歐美常見的食道腺癌，在台灣並不常見(小於10%)，成因則可能和肥胖、胃食道逆流有關。

根據國民健康署103年所發布的台灣地區癌症登記年報，每年約有2200名新診斷病例和1500名死亡個案，患者大多數為男性(男女比高達16：1)，食道癌為男性第7好發的癌病、女性則排第24名；而其死亡率的排名於男性更竄升為第5名、女性則為第21名。

症狀

食道癌在發生初期因食物尚能通過，通常沒有明顯的症狀；至晚期，食道腫瘤持續變大造成管腔狹小阻塞，而出現吞嚥困難症狀。在臨床上，90%以上食道癌的病人最早發現的症狀為吞嚥困難以及體重減輕，大多數病人在吞嚥時會感到食物卡在喉部至上腹部之間。食道癌的症狀還包括吞嚥疼痛、食物逆流、心窩灼熱感(胃酸逆流)、胸骨後面疼痛或上腹部疼痛。食道癌發展至晚期，則可能會出現食道出血、吐血、解黑便，以及因食道氣管瘻管引起的咳血、咳嗽等症狀。腫瘤侵犯到鄰近的主動脈或大血管，甚至會發生大出血的嚴重狀況。若轉移至遠端部位會表現不同的症狀：轉移到頸部淋巴結，會表出現頸部淋巴結腫大；轉移到肺部，會表現出咳嗽、胸痛、咳血，甚至呼吸困難等症狀；轉移至骨骼，會出現骨骼疼痛的症狀；轉移至肝臟，可能會出現黃疸、腹脹、腹痛等症狀。

食道癌初期症狀不明顯，病患出現吞嚥困難、體重減輕症狀就醫時往往已是局部晚期或已有遠端轉移。因此，若持續出現上述食道癌的症狀，建議至腸胃科或耳鼻喉科等相關科就診，以便早期發現癌病並儘早治療。

診斷

懷疑有食道癌的病人須接受仔細的病史問診、身體檢查。通常醫師會安排食道鋇劑吞嚥X光攝影、食道內視鏡檢查以確定原發食道腫瘤病灶位置並可做切片檢查；對腫瘤做病理切片檢查則是確定惡性腫瘤病理細胞診斷的重要依據。
若已經病理確診為食道癌，後續安排食道超音波可以評估腫瘤侵犯深度以及食道周圍是否有異常淋巴結。支氣管鏡則是評估食道癌是否已侵犯至附近的氣管、支氣管。胸部電腦斷層掃描、胸部X光、腹部超音波、全身骨骼掃描、正子掃描攝影等檢查可以評估腫瘤是否侵犯周圍心臟肺臟、出現遠端淋巴及器官轉移。

治療

食道癌依據腫瘤侵犯的深度、周邊淋巴結侵犯的數目、遠端器官是否轉移等，可分為一到四期。

針對第一期的局部早期食道癌，首選的治療方式是手術治療，治療方針為根治性切除腫瘤。若腫瘤侷限在表淺的食道黏膜層可接受「經內視鏡黏膜切除」腫瘤，不必開胸手術；若腫瘤侵犯至食道黏膜下層或更深，就必須做「開胸手術」，切除食道腫瘤及重建。

第二、三、四期的局部晚期食道癌，根治性治療方針以「合併手術、放射治療及化學治療」為首選，治療原則以外科手術根治切除為主，合併輔助性術前或術後的放射治療加化學治療為輔，合併治療比單一治療有較好的疾病控制率及存活率。

無法接受手術或是晚期食道癌患者，以接受「同步放射治療加化學治療」為控制疾病較佳的選擇，同步放化療後仍有機會改善症狀及提升存活率。
目前針對食道癌的放射治療設備較以往傳統二維放療技術已有長足的進步，有「三度空間順形」、「強度調控」、「影像導航」等先進放療技術，可精準給予腫瘤區域較高的放射劑量，同時達到減低周圍正常組織副作用的效果。

預後

食道癌的預後不佳，最主要原因是不容易早期發現、早期治療，多數病患就醫確診時往往已是局部晚期或已有遠端轉移。台灣食道癌的平均五年存活率僅12-15%，僅稍高於十大癌症中預後最差的肺癌(五年存活率10-13%)。

食道癌五年存活率分別為第一期60~70%、第二期40%、第三期20%、第四期小於5%。因此，民眾若有疑似食道癌的症狀需儘早就醫，早期發現、早期診斷、早期治療以提升食道癌的控制率與存活率。

高危險因子及預防

目前已知食道癌的高危險因子有下列數種: 抽煙、喝酒、檳榔、含亞硝胺之食物(醃漬、煙燻食物)、過熱的飲食、食道曾受腐蝕傷害、食道弛緩不能(吞嚥功能疾病)、肥胖、胃食道逆流等等。而其中抽菸、喝酒同時也是頭頸癌(口腔癌)的高危險因子。

長期飲酒，尤其是烈酒，除了剌激口腔、咽喉、食道及胃部黏膜造成急慢性發炎外，酒精的代謝產物乙醛，也具有動物致癌的特性，再加上酒精本身也是一種不錯的溶劑, 因此會造成致癌物質的吸收或深入組織。近年來國人男性口腔癌與食道癌的發生率與死亡率皆有增加的趨勢，而這兩種癌症與菸、酒和檳榔等行為皆相關，曾有本土的研究指出吸菸又喝酒，罹患食道癌的機會是未曾吸菸和喝酒者的20倍；若針對同時有喝酒及嚼食檳榔習慣者，罹患食道癌的機會為不具有此兩種習慣者的31倍；若同時有菸、酒及嚼檳榔者其罹患食道癌的機率為沒有這三種嗜好的人的79倍。

在預防食道癌方面，首先要避免上述的危險因子，少吃太燙熱之食品，尤其是不抽菸、不喝酒及不嚼檳榔更可預防多種癌症的發生。另外多吃蔬菜、水果、含維他命C食物等，可以降低食道癌的發生。吞嚥感覺異常雖然並非食道癌特有的症狀，若超過兩參週仍未消失，就應儘快就醫，以便釐清病因獲得正確治療。

※上列問題若有任何回答為「是」者，即代表您是高危險群。

陸續有名人罹患食道癌的消息，令許多民眾對「食道癌」高度恐慌，

掛號檢查、諮詢的人數增加不少。雖然多數是虛驚一場，不過近20年來，

食道癌的發生率增為3倍之多，且確診時多是晚期，預後不佳。若有疑似症狀，

還是提高警覺、及早檢查為宜。

諮詢╱李章銘（臺大醫院外科部主治醫師、臺大醫學院外科教授）

撰稿╱黃筱珮

國內外陸續有名人罹患食道癌，2018年底，資深藝人安迪、裕隆集團董事長嚴凱泰，正值壯年卻相繼因食道癌驟逝，讓人噓唏不已。媒體近日報導，日本80年代當紅偶像、52歲日本女星堀智榮美2019年2月確診口腔癌第4期，經治療後還在休養，沒想到4月15日又對外透露罹患食道癌第一期。儘管接連罹患口腔癌及食道癌，但她仍樂觀以對，表示會努力抗癌。

根據衛福部發布最新之統計資料顯示，2018年食道癌居國人10大癌症死因第9位，有1929人死於食道癌，且較上一年增加132人，死亡率增加7.9%。

若依發生人數統計（2016年資料）則居十大癌症第10位，每年新增患者人數約2千5百人。然與20年前相比，食道癌發生率增加3倍之多；1995年時，台灣的食道癌發生率約為每10萬人口6～7人，2015年時，已遽升至每10萬人口20人。食道癌主要侵襲男性，2016年男性發生率為女性15.3倍。值得注意的是，食道癌病人多是50歲以上，最高峰集中在60～69歲，但現在也有40多歲的患者，有年輕化趨勢。

菸、酒、檳榔之外 仍有其他危險因子

菸、酒、檳榔雖是食道癌的主要危險因子，占了國內患者8成以上，但臨床上也發現，某些特別情況，患者即便不菸不酒也得到食道癌，這又是為什麼？

1. 燙口熱食熱飲

有人把食道癌稱為「吃出來的癌症」，因為近年來醫學界發現，食道癌可能與愛吃醃漬、愛喝熱飲的飲食習慣有關，世界衛生組織（WHO）已將超過攝氏65度的熱飲界定為可能的致癌因子。當飲食時覺得燙舌頭，就是不利食道健康的溫度。外蒙古地區被發現食道癌的盛行率高，且不分男女都一樣好發，研究發現該地區居民在天寒地凍的冬天，大家習慣聚集在蒙古包內吃熱騰騰的大鍋菜，一面煮一面吃，燙口下肚，很可能是食道癌的好發主因。

2. 醃漬及加工食物

食物內若含有「亞硝酸成分」，是經證實的致癌物質，因此有的女性患者納悶自己不菸不酒，卻得到食道癌，追查下發現三餐嗜吃醬菜。日本也曾做過研究，好發食道癌的居民，尿中的亞硝酸成分高，因此少碰醃漬類食物、經加工處理的肉品（例如臘肉、香腸…等），也是遠離食道癌的好方法。

3. 食道曾受傷

有一些患者則是小時候曾誤食鹼粽水或是農藥等腐蝕性液體，造成食道灼傷，雖然經過治療痊癒，不過因為食道曾被劇烈破壞，很可能在10幾20年後，發生食道癌。

4.食道蠕動障礙

另外有些人食道先天構造異常，或後天自體免疫疾病，導致食道弛緩不能、蠕動障礙，食物易堆積在食道裡，長時間造成食道黏膜的發炎，也容易致癌。

5.胃食道逆流

常見的消化道疾病「胃食道逆流」，也被認為可能與食道癌有關，主要是因為胃酸逆流灼傷食道，在反覆灼傷壞死又增生的過程之中，很可能造成細胞變性、啟動致癌基因。研究發現，好發於西方國家特別是白人族群的食道癌是腺癌類型，病灶部位主要在食道的下段，與胃食道逆流高度相關。

所幸，台灣與西方國家不同，台灣目前食道癌患者9成以上是鱗狀細胞癌，又稱扁平細胞癌，大部分病灶在中段食道。但是隨著飲食西化、生活壓力大，國人罹患胃食道逆流的患者也有增加情況，要避免步上西方國家後塵。

早期不痛不癢

出現吞嚥困難症狀已是中晚期

食道癌被視為「預後不好」、「奪命率高」的癌症，主要是因為食道黏膜沒有「感覺接受器」，因此當腫瘤尚未發生下黏膜侵犯時，幾乎都是「不痛不癢」，只有極少數因為腫瘤出血，以消化道出血表現。正因為食道癌「無聲無息」的特性，當有症狀時多半已進入中晚期，預後較差。

「食道」的位置從口腔一路延伸到胃部，不具有消化和吸收的功能，純粹扮演「通道」角色，因此一旦罹患食道癌，且進入中晚期時，腫瘤壓迫食道，就會有吞嚥困難的情形，總覺得喉嚨「卡卡」，食物很難直達胃部。

而且食道與呼吸道的位置接近，當腫瘤壓迫時，也容易出現咳嗽，或是嗆咳、吸入性肺炎等症狀，更嚴重的話會造成呼吸困難。

當食道癌患者出現上述吞嚥困難症狀時，多半反映出食道已經阻塞二分之一，腫瘤侵犯食道肌肉層，甚至發生少數淋巴轉移，已是第二期、甚至第三期。

食道癌的分期與治療

依據國際抗癌聯盟（UICC）以及美國聯合癌症聯盟（AJCC）制定的分期標準，食道癌依據腫瘤侵犯部位，可大致分為四期，治療方式、存活率也因期別不同。

第一期腫瘤侷限於食道表面黏膜或下黏膜，尚未侵犯到肌肉層，也沒有淋巴或其它遠端轉移，可以利用內視鏡黏膜下切除術（Endoscopic submucosal dissection）把病變處完全刮除，不需要犧牲大範圍的食道組織，5年以上存活率高達70～80%，多數患者可完全治癒。

若是腫瘤在食道黏膜的範圍較大，擔心切除會造成食道狹窄，可運用「光動力治療（Photodynamic therapy, PDT），如同針對腫瘤細胞做雷射治療，不影響正常細胞，但健保不給付需自費。

第二期腫瘤侵犯至肌肉層，但未出現淋巴轉移；或腫瘤未刺穿肌肉層，但已有少數淋巴侵犯轉移者，此為食道癌第二期。此時已無法單靠內視鏡手術，必須進行食道切除手術，並廓清淋巴。第二期食道癌的5年以上存活率約為50～60%。

第三期當腫瘤侵犯肌肉層，或發生淋巴轉移時，屬於第三期。目前的標準治療是先做術前的化學或放射治療，再手術。臨床上有半數患者經化療和放療後腫瘤明顯縮小，期別改變，預後得到大幅改善。

約有三分之一的患者術前放、化療反應不佳，術後要再追加放療或化療，或是免疫治療，以降低復發機率。免疫治療對於食道癌的效果仍在臨床試驗中，目前看來效果與化療差不多，未來希望能再進一步突破，帶給患者更多治療契機。食道癌第三期的患者5年以上存活率約為20～30%。

第四期食道癌一旦發生遠端的器官轉移，即進入第四期，「已屬全身性問題」，非單靠食道切除手術處理，須藉由化療或臨床研究中的免疫療法，局部位置再進行放射治療。第四期患者只有少數能有5年以上的長期存活率，不過隨著癌症治療方式日新月異，少數患者經積極治療，例如肝轉移以電燒療法、肺部轉移採微創手術，再經由食道切除及重建手術，仍有長期存活可能。

「中晚期的食道癌不代表沒有機會」，以臺大醫院為例，雖然7成患者就醫時已屬中晚期，不過經由外科手術積極治療、進行淋巴廓清，配合放療、化療，多科團隊努力下，半數患者有5年以上長期存活率，事實上是有機會的，不要失去希望。

食道切除及重建 可用微創手術

食道從頸部、胸部到腹部，範圍很大。病灶切除後，必須再進行「食道重建」，最常利用胃代替食道，把胃拉長塑形，變成像胃管一樣以代替食道；如果胃已動過手術，就用大腸截段代替，再進行食道吻合。

食道切除及重建手術雖是大工程，不過隨著技術演進，不必像以往「開膛剖腹」，可用腹腔鏡、胸腔鏡，或是更新的「達文西機器手臂」進行，縮小傷口，使患者恢復更快。一般術後4、5天可進食，1～2周可出院。臺大醫院更已發展出「單孔微創」手術，使傷口從多孔進一步縮減為單孔，傷口疼痛及外觀得到進一步改善。

若食道癌腫瘤長在頸部，還必須施行「全喉切除術」，才能完整清除腫瘤，由於病灶位置高，重建難度較高，多數患者也擔心術後無法言語，因此抗拒手術。

不過，仍建議頸部食道癌的患者，如果化療和放療無效，還是應該積極接受手術，否則最終腫瘤侵犯氣管無法呼吸，得氣切插管，結果並不會更好。術後可及早進行言語及吞嚥復健，經過調適，術後消化機能也會慢慢恢復正常。

揪出早期食道癌 胃鏡檢查不可少

「預防勝於治療」，遠離食道癌的威脅，首要之務就是遠離菸、酒、檳榔，也不要吃喝太燙口的食物，保護食道健康。

另外研究也發現，常吃深綠色蔬菜，可降低食道癌風險。常喝富含抗氧化物質的「綠茶」，也有助於減少食道癌的風險，不過泡茶後應放涼再喝，不要太燙口，否則適得其反。

在注重飲食與保持良好生活習慣之外，定期接受上消化道內視鏡（胃鏡）檢查，是早期揪出食道癌的利器。

建議高危險群每年都要定期接受胃鏡檢查，例如有食道癌家族病史，菸酒檳榔習慣超過10年者，或是曾患癌症，特別是頭頸癌（下咽癌、口腔癌）患者，終其一生有20～30%會發生食道癌，要定期追蹤檢查，不可輕忽；非高危險群患者每2～3年接受一次胃鏡檢查即可。

一旦胃鏡檢查發現異常，可透過電腦斷層、支氣管鏡、全身正子攝影、內視鏡超音波等各項檢查加以細部確認，及早進行治療。