口腔白斑 照片

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口腔黏膜長白斑 潛藏癌症病灶

2022/02/28 05:30

▲圖1：左側後臼齒三角區黏膜白斑，有紅白相間之斑塊，為非均質性白斑。（照片提供／楊士維）

文／楊士維

一位63歲的男性病患13年前診斷出罹患扁桃腺癌，接受放射及化學治療後已痊癒，同時也戒除了吸菸、飲酒及嚼食檳榔。但是最近半年又再度開始吸菸。

在定期門診追蹤檢查時，意外地發現左側後臼齒三角區有紅白相間且表面呈現不規則狀的非均質性白斑（圖1）。病患接受手術切片後的組織病理報告為高度不良變異，病患同意將全部的口腔白斑病灶（圖2）進行手術切除。

▲圖2：左側後臼齒三角區白斑在切片後2週，以內視鏡拉近放大檢視，有紅白相間之斑塊，表面呈現不規則狀。（照片提供／楊士維）

然而在完全切除後的化驗報告發現有癌細胞的變化，因此病患進一步接受口腔癌分期檢查，包括頭頸部核磁共振造影、全身正子掃描等檢查，結果為口腔後臼齒三角區癌第2期。

疾病的診斷有時峰迴路轉，有時曠日廢時，臨床上的口腔黏膜白斑症是臨床上以肉眼先行做出的診斷，最終的確定診斷仍以顯微鏡下的組織病理檢查為依據。

切片取樣當成治療基礎

切片手術是指在病灶之中取部分組織先行取樣分析，待結果確定之後，再擬訂治療計畫。

既然是取樣，那取下的這部分組織是否就代表這整個病灶的情況？以這名病患為例，取下的組織診斷為高度不良變異，屬良性病灶，因此進行白斑病灶切除即可。

在完全切除之後，卻在這白斑病灶中發現在惡性鱗狀上皮細胞癌（口腔癌最常見的病理細胞），由此推論，應是某部分的白斑黏膜組織已轉變成癌細胞，其它部分仍停留在良性的高度不良變異。

切片無法每一次皆能取樣到最嚴重的部分，臨床上稱為取樣誤差，因此，切片結果可以做為重要的參考，當成治療基礎。

以外科治療的觀點，手術切除的範圍、廣度以及深度，針對良性病灶和惡性腫瘤，兩者是全然不同的。倘使整個口腔白斑病灶切除後發現有癌細胞變化時，仍應進一步完成癌症分期檢查，並治療。

（作者為基隆長庚紀念醫院暨新北市立土城醫院耳鼻喉科醫師）

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關鍵字

2017年12月14日 星期四

口腔出現白斑、紅斑，當心變成口腔癌

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口腔癌一直都是台灣的十大癌症之一，台北市衛生局的調查資料也顯示，口腔癌所造成的癌症死因，由2015年的第6名上升至2016年的第5名。

口腔癌的形成是一個漸進的過程，正常口腔黏膜可能發展成有細胞變異的癌前病變，再進一步變成口腔癌，所以如果本身有常吸菸或嚼檳榔的習慣，又在口腔中發現白斑、紅斑及或癌前病變時，就應該要注意了！


哪些是口腔癌的危險因子？

在西方世界的研究中，口腔癌前病變可能是許多原因共同造成的，但是在已知的原因當中，抽菸應該是最重要的一個致病因子，也就是吸菸的人比沒有抽菸的人更容易出現口腔黏膜白斑[1]。但是由於部分台灣人有嚼食檳榔的習慣，研究也顯示嚼食檳榔也是口腔癌及癌前病變的危險因子。除此之外，其他可能的相關原因還包括了慢性白色念珠菌感染和人類乳頭病毒感染等等[2]。

口腔白斑的盛行率在各個研究中都有所不同。大致上的盛行率在約 0.5％和 3.4％之間變化[3]。本土的研究則顯示在台灣人身上，發生口腔白斑的比率可能高到 7.44%，如果把常見的口腔癌前病變都納入計算，更是可能達到 12.7%[4]，這個數字可能也跟台灣的檳榔文化有關。除此之外，容易好發的年齡通常在35歲以上，而男性的發生率又比女性更高[4]。


我需要做口腔癌篩檢嗎？

由於口腔癌是台灣壯年人常見的癌症之一，所以台灣是有免費的口腔黏膜篩檢，針對以下兩種篩檢對象：

1. 30歲以上嚼檳榔（含已戒檳榔）或吸菸民眾

2. 18至未滿30歲嚼檳榔（含已戒檳榔）原住民

這些族群可以每兩年進行一次的口腔黏膜篩檢，檢查方式是由臨床醫師目視檢查口腔黏膜，看是否有疑似癌前病變或癌症的病灶。若檢查結果沒有可疑的病變，會請患者持續每2年接受口腔黏膜檢查；但若是發現有可疑的地方，就會請患者到醫院口腔外科或耳鼻喉科進一步處理。


口腔癌前病變會漸漸演變成口腔癌

口腔黏膜病變可以根據顯微鏡下的組織檢查分成不同的程度，下圖中輕度、中度和重度上皮變異（dysplasia）就是我們所說的癌前病變，如果細胞變異再更嚴重，就可能會演變成口腔癌了。

常見的口腔癌前病變

口腔白斑（oral leukoplakia）

依照WHO世界衛生組織的定義，口腔白斑是一種發生於口腔內的白色斑塊，但是在臨床上或病理上都沒有出現其他疾病的特徵。也就是口腔白斑是一種排除性的診斷，在建立這個口腔白斑的診斷之前，應該先考慮其他可能診斷，如果是因為某種病因才出現的斑塊，例如單純白色念珠菌感染或是水腫等等，那就應該排除白斑的診斷[5]。

臨床上白斑又可以因為它的不同性質做分類，例如薄的或厚的白斑；均質性的或是非均質性的白斑等等。 

下圖是薄且均勻的口腔白斑，這種白斑與厚且質地不均勻的白斑相比之下，相對危險性較低。

下圖是厚且不均勻的白斑，這種白斑就較需要小心評估。

下圖是舌部的白斑，有部分研究顯示舌部的白斑可能有較高的惡性變化機率。

口腔紅斑（oral erythroplakia）

和口腔白斑的定義類似，口腔紅斑指的是不能在臨床上或病理上定義為任何其他疾病的口腔紅色斑塊。所以這個定義排除了可能導致口腔黏膜變成紅色的其他原因，例如不小心咬到嘴巴造成的口腔黏膜瘀青或是口腔的急性發炎等等。

在盛行率上一般紅斑沒有白斑那麼常見，但是當醫師發現紅斑的時候其實是會更加小心的，因為在研究上，紅斑比白斑更有細胞異常甚至是癌化的可能。有時候在口腔篩檢時醫師也會發現紅白色混合的紅白斑，當需要手術切片檢查時，一般也會建議盡量要採樣到紅色的部分，以檢查是否有病變[6]。

下圖是上顎紅斑，紅斑是需要謹慎評估甚至完整切除檢查，因為研究顯示紅斑的危險性較高，圖中患者接受了紅斑的完整切除手術，病理檢查結果為原位癌（carsinoma in situ），切除邊緣無細胞變異，但是手術後還是建議要在門診追蹤檢查。

口腔黏膜下纖維化（oral submucosal fibrosis）

口腔黏膜下纖維化是一種慢性的變化，與咀嚼檳榔有密切的關係，主要發生原因是慢性的口腔黏膜下發炎反應，發炎之後產生的纖維化使口腔黏膜失去了原本的彈性而變得越來越硬。在醫師目視檢查及觸診時，會發現原本有彈性的粉紅色口腔黏膜變成蒼白且僵硬的纖維化組織，在嚴重的口腔黏膜下纖維化發生時，患者會因為口腔黏膜失去彈性而無法把嘴巴張大，甚至可以影響到進食功能[7]。

口腔黏膜下纖維化在嚴重時會有張口困難（trismus），因為口腔黏膜已經因為纖維組職而硬化，難以張口，下圖就是患者能張口的極限，當然也會因此影響進食。

口腔癌前病變該怎麼處理？

在處理口腔癌前病變時，希望做到的是早期發現潛在的危險，並且處理這些潛在的病灶以避免問題擴大。雖然世界上目前並沒有訂出口腔黏膜癌前病變的標準處理方針，但是給專科醫師進行口腔黏膜檢查是非常重要的第一步，因為在視診及觸診口腔黏膜的病灶時，專科醫師較容易辨認出有問題的口腔病灶並且進一步提供處理的建議。

以口腔白斑而言，在發現有白斑之後，如果患者能夠確實執行戒菸戒檳榔等等移除可能病因的行為時，有研究表示可以嘗試觀察2-4 週，看看白斑會不會在去除可能致病因之後就消失。但是如果患者在短期內難以移除這些致病因子，可能就需要進行組織採樣的切片檢查，將白斑在顯微鏡之下觀察細胞的變異程度，如果有變異，則考慮將白斑完全移除。但是由於每位患者的口腔狀況都不相同，不同的醫師在處理方面也可能有自己處理的一套準則，所以也是需要在和醫師良好的溝通之後再進行處理。當然在接受處理之後，還是要盡量戒除這些可能的致病因子，並且依照醫囑追蹤檢查[8,9]。

希望上述的說明能讓您認識一些常見的口腔癌前病變，如果您對口腔狀況有疑慮的話，也請找專科醫師做口腔黏膜的檢查！


同場加映：

口腔癌之症狀、危險因子、及預防方法（懶人包）

參考資料：
1. Soames, JV; Southam, J.C. (1999). Oral pathology (3. ed., [Nachdr.]. ed.). Oxford [u.a.]: Oxford Univ. Press. pp. 139–140, 144–151. ISBN 0-19-262894-1.
2. Neville BW; Damm DD; Allen CM; Bouquot JE. (2002). Oral & maxillofacial pathology (2. ed.). Philadelphia: W.B. Saunders. pp. 337–345. ISBN 0-7216-9003-3
3. S. Petti, Pooled estimate of world leukoplakia prevalence: a systematic review, Oral Oncol, 39 (2003), pp. 770-780
4. C.-H. Chung, Y.-H. Yang, T.-Y. Wang, T.-Y. Shieh, and S. Warnakulasuriya, “Oral precancerous disorders associated with areca quid chewing, smoking, and alcohol drinking in southern Taiwan,” Journal of Oral Pathology and Medicine, vol. 34, no. 8, pp. 460–466, 2005
5. Kramer IR, Lucas RB, Pindborg JJ, et al. WHO Collaborating Centre for Oral Precancerous Lesions. Definition of leukoplakia and related lesions: An aid to studies on oral precancer. Oral Surg Oral Med Oral Pathol1978; 46: 518–539
6. Mashberg A, Samit A. Early diagnosis of asymptomatic oral and oropharyngeal squamous cancers. CA Cancer J Clin 1995; 45: 328–351.
7. Cox, S. C.; Walker, D. M. (1996). "Oral submucous fibrosis. A review". Australian Dental Journal.
8. van der Waal I, Potentially malignant disorders of the oral and oropharyngeal mucosa; present concepts of management, Oral Oncol. 2010 Jun;46(6):423-5
9. van der Waal I. (2017) Leukoplakia. In: Ferreira J., Fricton J., Rhodus N. (eds) Orofacial Disorders. Springer, Cham