肝癌复发存活率

在我国，肝癌的发病例数长期稳居世界第一，导致这一现象的原因很多，主要包括肝炎病毒感染、长期饮酒、黄曲霉毒素中毒、重度脂肪肝、肝癌家族遗传病史等多因素，其中男性肝癌的发病危险要远高于女性，其中与生活方式和对健康重视程度有很大关系。

肝炎病毒是导致肝癌的重要原因之一

外科手术一直是治疗肝癌的主要手段之一，而手术后较高的复发转移率也是临床难题之一，相信大多数肝癌患者在手术前和手术后都会关注这样一个问题，那就是，肝癌手术后复发率高吗?下面就是我在一次门诊中与某个肝癌患者家属的对话记录，看看我是如何回答这个问题的。

患者问题1：患者在发现病灶前无任何症状，是在体检做B超查时才发现肝上有占位，最初怀疑是血管瘤，结果后来做增强CT证实是肝癌，患者本人一直不知道具体病情。1个月前是您给做的肝脏肿瘤切除手术，手术后恢复得不错，像患者这样的肝癌手术后复发率高吗?

我的回答1：肿瘤能够完整切除，已经说明这个肿瘤具有治愈的可能，决定肝癌患者预后的主要因素包括肿瘤的大小、数量、病理分型、有无血管侵犯和淋巴结转移等，还有是否存在微小转移和脉管癌栓，另外治疗是否规范也很重要。

对于已经接受外科手术的病人，建议定期检查，如果肿瘤属于高复发风险，建议术后做介入治疗，还可以选择靶向药物;如果合并乙肝病毒感染，必须要进行抗病毒治疗。

外科手术是治疗肿瘤的手段之一

患者问题2：您认为他的复发危险可能很大吗?

我的回答2：即使对于小肝癌患者，在2年内复发率都接近50%左右，对于大肝癌或多发肝癌，复发率更是超过70-80%。

患者问题3：肝癌有终生不复发的可能吗?

我的回答3：如果肝癌手术切除彻底，病人术后配合好，积极治疗，定期检查，存在治愈的可能，我这边已经有不少肝癌病人无复发生存5年以上，甚至10年以上的也有。

肿瘤复发一直是肝癌的治疗难题

患者问题4：今天也就是手术后的第一个月检查，做了彩超是正常的，抽血化验肝功也是正常的，这样的结果是不是很好?以后复发的可能大吗?以后多长时间复查一次?另外还没有开始做介入治疗，手术后检查结果正常能说明什么问题?以后对复发能做判断吗?

我的回答4：对于存在高复发风险的肝癌，包括肿瘤较大、多发、合并脉管癌栓、无包膜、术前AFP很高的患者，建议在手术后尽早进行介入治疗。现在的检查结果正常，只能说明现在没有复发;定期复查的项目还应包括肿瘤标记物，特别是AFP(甲胎蛋白)、CA19-9等，除了做B超之外，建议术后每3-6个月复查增强CT或核磁。现在对肝癌采取的都是综合治疗措施，希望不要延误后续治疗!

超声检查只是一种筛查手段

患者问题5：肝癌手术后一般几年内不复发就可以预测以后不复发的可能性不大了?王教授，您看患者终生不复发的可能大吗?

我的回答5：肝癌的随访时间需要终生，一般早期复发通常见于术后1-2年，也有很快几个月就复发的，5年以后肝癌复发的也有，但随着时间延长，复发的概率会越来越小。是否复发需要根据很多因素，特别是肿瘤的生物学特性，以及定期检查和积极治疗，现在无法判断!

患者问题6：您好，有的医生这样说：理论上讲，肝癌手术后的复发率是100%，只是每个病人的复发时间不同，因为毕竟目前全世界都对癌的治疗还没有达到根治的办法，这样说正确吗?

我的回答6：这种说法过于悲观，肝癌术后存活时间最长纪录已超过50年，这就是治愈了!我的观点是，肝癌切除手术是治愈疾病的第一步，后续的定期检查和治疗更为重要，如果不做进一步治疗，则肝癌复发机会要高于那些积极预防的。

医患沟通十分重要

患者问题7：那么进一步治疗怎么做?

我的回答7：对于高复发风险的肝癌术后，目前首选肝动脉插管灌注化疗，同时结合抗乙肝和增强免疫力治疗，目前还有新型的靶向药物和免疫治疗手段，同时配合饮食和生活习惯改善，毕竟恶性肿瘤需要终身和综合治疗。

患者问题8：肝癌手术后治愈的病例多吗?所说的治愈是完全康复成正常人吗?手术后能和正常人一样吃喝和生活吗?

我的回答8：一般来讲，小肝癌的5年生存率在60%-70%，实际上很多人在5年之后仍然可以长期生存，即使复发了，通过积极干预，很多人也可以长期带瘤生存。

肝脏属于*重要的实质器官，其功能非常多，手术后能否恢复正常工作和生活，很大程度上要取决于肝脏功能的恢复;如果肝脏功能得很好，那么恢复正常饮食和工作生活是没有问题的!

恢复正常生活是治病的目标

从上面的对话来看，其实患者及家属是非常关注肝癌术后复发的问题，多次询问肝癌的远期预后，这就要求我们医生不仅要熟练掌握各种临床医疗技能，与时俱进，把最新的医学突破和理念带给需要的病患，同时要耐心解答患者及家属的反复询问，舒缓其压力，这对于提高治疗依从性和改善预后也是相当重要的!

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目前我国肝癌治疗，长期生存率仍不理想。其中的关键是术后复发，严重影响病人预后。本文就肝癌切除术后复发，再次手术与否的合理选择，和治疗价值给出了详细，客观的分析，对复发性肝癌的合理治疗意义重大。

肝癌术后复发再次手术的

价值及合理选择

梁力建

中国实用外科杂志,2019,39(10):1035-1037

对于复发性肝癌，肝切除手术是积极、主动的治疗方法，选择合适的病例可获得良好的效果。复发性肝癌符合Milan标准，美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分为0~2分，可考虑行挽救性肝移植（SLT）。如肿瘤直径<5>5 cm的复发性肝癌，只要肝脏储备功能允许、剩余肝体积（FRLV）足够，应积极争取再次切除。如果已经证实复发性肝癌为单中心起源或合并微血管侵犯（MVI），建议进行综合治疗，除再次肝切除外，应序贯联合应用射频消融（RFA）、经导管动脉化疗栓塞（TACE）、TACE+RFA、靶向药物等，否则单纯再次肝切除疗效并不理想。如果复发性肝癌合并肝功能失代偿、严重肝硬化、门静脉高压症、肝内脉管主干受侵犯，建议放弃再手术切除而采用其他的非手术治疗方

对复发性HCC的研究中，大量文献认为再次肝切除的疗效明显优于TACE［3］。对于直径<3 cm的病灶，再切除和RFA的1、3、5年存活率分别为89.7%、56.5%、35.2%和83.7%、43.1%、29.1%，差异无统计学意义［4］。故认为RFA可以获得与再次肝切除同样的治疗效果。Peng等［5］对肿瘤直径<5 cm的复发性HCC行TACE+RFA治疗（107例）和再手术治疗（78例），两组1、3、5年存活率差异无统计学意义，但TACE+RFA组病人的并发症发生率更低、住院时间更短。

目前，《原发性肝癌诊治规范（2017年版）》和《原发性肝癌诊治指南（2018.v1）》均未对复发性HCC的诊断和治疗提出较统一的具体的诊疗意见［1,6］。再次手术切除复发肿瘤仍然是获得良好疗效的方法，中位生存期可达65个月，术后1、2、5年存活率分别为92.1%、78.2%、54.4%，可达到与初次手术相近的治疗效果［7］。无论是肝内或是腹腔内肝外复发，再次切除手术治疗均是获得长期生存的最好的治疗方式［8］。复发性HCC再次切除与初次手术一样，仍然受到病人的全身状况、肝功能、肿瘤的部位和大小等条件的限制。因此，为了达到最好的治疗效果，应严格掌握手术的适应证和选择合适的病人。

一般认为，对复发性HCC选择再次肝切除，须判断是复发还是转移。短期内复发的HCC与初次手术时未能在术前和术中发现微小病灶有关，通过血运播散形成，主要发生在术后1年内，或者术前AFP升高的病人术后AFP不能降至正常范围，也说明可能有肿瘤的遗留［9］。这类复发性HCC往往是单中心起源，通常不宜选择再次肝切除。而多中心起源的复发性HCC常在1年后复发，再次肝切除是首选的治疗方法。以上的选择是根据再切除后的治疗效果进行衡量，但有研究认为应根据复发性HCC的部位、大小来选择是否行再次肝切除，对于可切除的肿瘤，仍应首选再次切除手术［10］。因此，对于复发性HCC再次肝切除的手术适应证存在很大的差异。多数认为，全身情况能耐受手术，肝功能Child-Pugh A级或B级，复发性HCC为单发或<3个病灶、或多个病灶局限在能切除的范围内，肿瘤未侵犯门静脉主干或大血管，均可考虑行再次肝切除。为了保证手术的安全性，采用三维可视化图像测量剩余肝体积（FRLV）和吲哚菁绿15 min滞留试验（ICG R15）检测肝储备功能，保证术后肝功能可代偿。由于初次手术后总肝体积减少，而剩余肝脏可能有不同程度的增生，对于FRLV的相对比值，是与再次手术前肝体积比较还是与初次手术前的标准肝体积比较，意见仍不统一，部分研究认为ICG R15≤10%，可切除2/3的肝实质，但也有研究认为应根据病人的身高、体重或表面积计算出标准肝体积来估算FRLV的安全容量，结合病人原来有无肝硬化，决定切除肝实质的量［10］。对于合并可见的癌栓、严重肝硬化、无抗病毒治疗、门静脉高压、pTNM分期为Ⅲ或Ⅳ期的复发性HCC病人，从治疗效果和安全性、并发症的发生率等方面考虑，更需要慎重选择是否行再次肝切除。

除了初次肝切除后的复发性HCC外，还有部分病人经过TACE或RFA治疗，获得较长时间生存后再复发HCC，或者经多次RFA治疗后仍有肿瘤活性，如果病人肝功能良好、FRLV足够，也应积极行再次肝切除手术。此外，拯救性肝移植（SLT）治疗复发性HCC也有良好的疗效，与再切除、RFA相比，SLT有更好的长期疗效，其中多中心复发较肝内转移的复发性HCC疗效更好［11］。但是，接受SLT的病人需要更严格的选择，病人全身情况应能耐受手术且符合Milan标准，美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状况评分应为0~2分，复发转移的时间应超过初次手术后半年甚至1年，才能达到理想的疗效［12］。

由于初次手术已经切除了部分肝脏，肝脏的容积和解剖位置可能发生了改变，复发性HCC再手术行解剖性切除的可能性明显降低，如果经过评估允许行解剖性切除时，应争取进行解剖性肝段再切除。对初次解剖性和非解剖性肝切除治疗HCC的研究表明，二者的1、3、5年存活率差异无统计学意义。但如果合并微血管侵犯（MVI），解剖性和非解剖性肝切除的1、3、5年存活率分别为84.8%、55.2%、40.0%和65.4%、41.3%、31.9%，前者疗效更优；而MVI阴性的HCC病人分别为82.7%、58.3%、38.5%和81.9%、55.4%、35.2%，差异无统计学意义［13］。对于复发性HCC，大部分病例的再次手术只能选择非解剖性肝切除甚至是肿瘤切除。对非解剖性再切除的切缘要求仍然是争议的问题。一项纳入419例复发性HCC病例的研究表明，切除边缘2~5 cm与≤1 cm相比，5年存活率分别为54.4%、32.5%，说明复发性HCC行非解剖性肝切除切缘应>1 cm，才可能获得良好的疗效［14］。

随着腹腔镜手术的广泛开展，为再手术治疗复发性HCC提供了更多的选择。Liu等［13］对复发性HCC病例的研究中，腹腔镜手术在出血量、输血量、住院时间、并发症发生率方面均优于开放手术，腹腔镜组1、3、5年无瘤存活率和总存活率分别是78.3%、57.4%、43.0%和96.7%、85.0%、74.4%，而开放组为79.0%、51.0%、31.9%和89.4%、75.0%、67.5%，两组差异无统计学意义，说明腹腔镜手术治疗复发性HCC能够代替开放手术。但以往文献多数是回顾性分析，病例数受限制，需要进一步的临床研究才能得出可靠结论［12］。

腹腔镜手术的优点在于出血更少、并发症发生率更低、住院时间短、解剖原手术粘连暴露更清楚，对一些粘连造成较狭小视野时暴露解剖更容易，对于病灶不位于肝实质内、不需要大块肝实质切除的复发性HCC病人，应优先选择腹腔镜探查手术。对于肝实质内的复发性HCC，或者与主要肿瘤有一定距离的小病灶，在腹腔镜下可同时作术中超声引导RFA治疗。目前认为，腹腔镜手术应在有经验和一定规模的中心开展。

再次肝切除治疗复发性HCC时，因为解剖位置改变和不同程度的腹腔粘连，术者需要良好的手术技巧。术中首先应解剖粘连后辨认出必要的解剖标志，如镰状韧带、肝圆韧带残端、肝十二指肠韧带、原手术切缘、肝上及肝下下腔静脉、胆囊或切除胆囊后的胆囊窝位置等。从可辨认的解剖标志再进一步分出肝脏的边缘，尽量分出肝十二指肠韧带以便在必要时行肝门血流阻断（Pringle法）。术中的超声检查有利于准确判断肿瘤的大小、部位、数量以及管道的走行，避免切开肿瘤、遗留小的肿瘤、损伤重要的肝内管道系统和盲目的肝切除。

采用再手术切除治疗复发性HCC是积极、主动的治疗方法，选择合适的病例会得到良好的效果。对肿瘤直径<3 cm、病灶数目<3个、位于肝实质内位置较深的复发性HCC，应先考虑行RFA治疗。复发性HCC符合Milan标准，ECOG评分为0~2分，可考虑行SLT。如肿瘤直径<5 cm，单个或多个集中在一定范围、位于肝边缘、肝功能尚好的应首选再次肝切除治疗。在设备良好、有经验积累的单位，也可考虑行腹腔镜手术。对于肿瘤直径>5 cm的复发性HCC，只要肝脏储备功能允许、FRLV足够，应积极争取再次切除。如果已经证实复发性HCC为单中心起源、或合并MVI，需要合理制定综合治疗策略，除再次肝切除外，应序贯联合应用RFA、TACE、TACE+RFA、靶向药物等，否则单纯再次肝切除疗效并不理想。如果复发性HCC合并肝功能失代偿、严重肝硬化、门静脉高压症、肝内血管主干受侵犯，建议放弃再手术切除而采用其他的非手术治疗方法。总之，对复发性HCC治疗，应综合病人的具体条件，经过多学科综合治疗协作组（MDT）的认真讨论，然后选择最佳的治疗方案。

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