高密度胆固醇越高越好吗？

高密度膽固醇（HDL）也被稱為「好的膽固醇」，它能協助將血管壁上的膽固醇清除，對心血管疾病的發生有保護效果！但其實，高密度膽固醇太多也沒好處，歐洲心臟學會的研究顯示，超過100mg/dL以上，死亡率就會開始增加。

好的膽固醇比較多，其他膽固醇問題可以不管？

心臟內科醫師劉中平提到，門診中常有病人會問：​「醫生，我的高密度膽固醇那麼高，是不是就不用吃藥了？」有些人高密度膽固醇高，低密度膽固醇（LDL，壞的膽固醇）就不管它，事實上，治療重點還是在低密度膽固醇。

劉中平說明，因為高密度膽固醇，可以幫忙把血管壁上的膽固醇清除掉，研究顯示對心血管疾病的發生有保護效果，所以大家又把高密度膽固醇稱之為「好的膽固醇」，認為努力運動、飲食調整、控制體重來提升高密度膽固醇，對身體有保護的效果。​

看更多：膽固醇過高又貧血，還能吃紅肉嗎？ 營養師傳授「最鐵」飲食原則

​

高密度膽固醇的保護，蓋不過低密度膽固醇的傷害

但遺憾的是，多年來嘗試提高高密度膽固醇的藥物，後來都沒有顯示對心臟有足夠的保護效果，意思是高密度膽固醇對身體的保護，似乎並沒有辦法蓋過低密度膽固醇對身體的傷害。

所以，就算最新的美國膽固醇治療指引，都還是強調以「低密度膽固醇」為治療重點，因此不管你的高密度膽固醇（正常值：大於40mg/dL）有多高，如果你的低密度膽固醇（正常值：小於130mg/dL）超過標準的話，就需要接受治療。​

看更多：運動不能治百病！靠運動降低膽固醇？心臟科醫師：誤會大了！

​

「高密度膽固醇」太高也不好！研究：超過100mg/dL死亡率增加

劉中平進一步指出，最近的研究顯示，太高的高密度膽固醇，對身體可能是有傷害的！從歐洲心臟學會發表的研究結果顯示，過高的高密度膽固醇，病患的心血管疾病發生率反而會增加，超過100mg/dL以上死亡率就會開始增加。另外，也有研究指出，高密度膽固醇對身體的影響可能是U型的表現，也就是太少對身體不好，太多也可能有危險。

​高密度膽固醇過高怎麼辦？

那麼，高密度膽固醇數值太高怎麼辦？劉中平說，高密度膽固醇要到非常高才會產生影響，一般出現超過100mg/dL的機會很少，目前很少有人針對高密度膽固醇做治療，目前也沒有治療方法，就是避免吃太油的東西就好。例如有些人高密度膽固醇可能已經80mg/dL，還一天到晚補充魚油，這就沒有必要，甚至可能會有傷害。

最近幾年，大家都流行把高密度膽固醇拉高，劉中平說，高密度膽固醇有一定的量就可以，有些人高密度膽固醇只有30～40mg/dL，可能會建議拉到50～60mg/dL比較好。他也補充，有心臟疾病者若低密度膽固醇超過130mg/dL就要吃藥，一般健康者低密度膽固醇超過160mg/dL就要服藥治療。

研究首席作者加拿大臨床評估科學研究院資深科學家丹尼斯․柯表示，高密度脂蛋白指數偏低，與死亡風險息息相關，但這並不代表高密度脂蛋白偏低直接造成心臟病。研究也發現，高密度脂蛋白高於90mg╱dL，死於非心血管病因機率反而升高，這與傳統想法背道而馳。

高密度脂蛋白　不要低於40 mg/dL
不過好膽固醇指數還是非常重要，研究發現，高密度脂蛋白指數一旦低於40mg╱dL，死於心臟病風險就會增加。國外學者表示，不運動、抽菸、飲食不健康、體重過重等，都會造成高密度脂蛋白指數偏低，可能是這些因素導致心臟病、中風風險上升，罪魁禍首不是只有高密度脂蛋白，這些生活、飲食習慣才是重要關鍵。

高密度脂蛋白胆固醇是逆向转运的内源性胆固醇酯，可以将血液中的低密度脂蛋白胆固醇运入肝脏，再清除出血液。它从细胞膜上摄取胆固醇，经卵磷脂胆固醇酰基转移酶催化而成为胆固醇酯，然后再将携带的胆固醇酯转移到极低密度脂蛋白和低密度脂蛋白上。这一过程有助于降低动脉粥样硬化和冠心病的风险。

述再好的东西，也有一个正常范围，高密度脂蛋白胆固醇的正常值范围男女略有差别。男性的正常范围是1.16—1.42mmol/L，女性的正常范围是1.29—1.55mmol/L。一般而言，体检中很少出现高密度脂蛋白偏高的情况，但当身体出现一些异常时，就会有高密度脂蛋白胆固醇高于正常值的情况。

一些中老年人在体检时会发现自己的高密度脂蛋白胆固醇比较高，很多人觉得，既然它是好胆固醇，自然是越高越好，但事实却并非如此。高密度脂蛋白胆固醇高于正常值，意味着身体可能出现如下异常。

1、慢性肝病

慢性肝炎、原发性胆汁性胆管炎等疾病会导致高密度脂蛋白胆固醇高于正常值，这是肝功能异常导致体内脂质代谢异常而引起的。

一些朋友在体检时查出肝脏囊肿的同时，发现体内高密度脂蛋白胆固醇远高于正常值，这就要引起重视，做进一步检查确定是否为肝囊肿引起肝功能异常了。

2、慢性中毒性疾病

慢性中毒性疾病，如汞、铅、正己烷、镉、甲醛、酒精等引起的中毒性疾病，可导致体内脂质代谢异常，引起高密度脂蛋白胆固醇升高。

3、遗传性高HDL血症

宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院的研究人员进行的一项研究发现，没有正常SCARB1（一个基因）功能的人，血液中高密度脂蛋白胆固醇的含量极高，这类人发生心脏病等心血管疾病的概率反而会更高。

4、药源性升高

注射雌激素、盐酸、胰岛素、肝素，服用避孕药、降胆固醇药、维生素E等药物，可导致高密度脂蛋白胆固醇升高。服用药物一般不会导致高密度脂蛋白胆固醇大幅升高，在减量或停止服用药物后，高密度脂蛋白胆固醇会回落到正常范围。

高密度脂蛋白胆固醇通常被人们认为是「好胆固醇」，因为它能够驱动胆固醇的逆向转运，将血液和组织中过多的胆固醇转运至肝脏分解排出体外，避免其在血管的堆积引起心脑血管疾病。因此一般病人询问我们血脂检查结果时我们都会说高密度脂蛋白胆固醇是「好胆固醇」越高越好，而低密度脂蛋白胆固醇是「坏胆固醇」越低越好，否则就有患动脉粥样硬化的危险。

多年以来，这样的观念一直处于统治地位，甚至一些大型医药公司也在开展这方面的研究，试图能找到升高高密度脂蛋白胆固醇的药物，降低人们心脑血管疾病的风险，延长人类寿命。

Science：超高 HDL-C 者动脉粥样硬化及心脏病未减反增

那么是否 HDL-C 越高越好呢？2016 年 3 月 10 日发表在 Science 杂志上的一篇研究发现，具有超高 HDL-C 浓度的人与正常 HDL-C 浓度的人相比，其动脉硬化和心脏病不仅没有减少，反而有所增加。

最新研究：过高或过低 HDL-C 可能引起过早死亡

这一研究对我们的传统观念形成了冲击，今天给大家介绍另一篇研究，再次冲击我们的传统观念，这篇研究 2016 年 8 月 11 日在线发表于 Clinical Journal of the American Society of Nephrology，研究发现：过高或过低的 HDL-C 可能引起过早死亡。

为了衡量 HDL-C 与肾脏病人全因死亡之间的关系，研究者利用纳入了 1764986 名美国男性退伍军人的队列研究，这些参加者在 2003 年 10 月至 2004 年 9 月间至少有一次估算肾小球滤过率（eGFR）结果，随访至 2013 年 9 月或参加者死亡。

结果发现，具有低浓度 HDL-C 和低 eGFR 的人群有较高的伴发疾病负担，在随访中位数为 9.1 年（四分位范围：7.7-9.4 年）间，HDL-C 浓度为 ≤ 25，>25 至<34,，≥ 34 至 ≤ 42,，>42 至<50 和 ≥ 50 mg/dL 组的死亡人数分别为 40.1%、32.3%、28.5% 和 31.8%。

在调整后的生存模型中，与低浓度 HDL-C（≤ 25 mg/dL）人群相比，具有中等 HDL-C 浓度（>25 至<34,，≥ 34 至 ≤ 42,，>42 至<50 mg/dL）的人群具有较低的死亡风险，无论 eGFR 水平如何。

而高 HDL-C（≥ 50 mg/dL）人群，除了 eGFR<30 或 ≥ 90 mL/（min·1.73 m2） 人群与中等 HDL-C 浓度人群死亡风险相似外，其它人群的死亡风险均高于中等 HDL-C 浓度人群。HDL-C 水平与死亡率之间类似于一种 U 型曲线（见下图），在曲线的两端即太低或太高的 HDL-C 水平均会导致死亡风险增加。

图 HDL-C 水平与死亡风险关系（图片：Clinical Journal of the American Society of Nephrology）

过高 HDL-C 为何增加死亡风险：原因尚待明

由于研究者并未研究死亡原因，因此并不清楚为什么 HDL-C 水平升高会增加死亡风险。但是，具有高水平 HDL-C 的人群中的糖尿病、高血压和心血管疾病的发病率并不高，也就是说心血管疾病可能并不是引起高死亡风险的原因。

研究者还注意到在高水平 HDL-C 的人群中，癌症的发病率和 CRP 水平均较高（感染或慢性炎症），至于癌症和高水平的 CRP 是否是引起死亡的原因还需要进一步的研究。

今后如何回答患者提问？高密度脂蛋白胆固醇不是越高越好

看完这篇研究首先映入我脑海的是「过犹不及」这个成语，虽然 HDL-C 能降低心血管疾病的风险，但太多的 HDL-C 则对身体有害。也许 HDL-C 也像宋玉笔下的东家之子一样，「增之一分则长，减之一分则短」。下次再有患者询问我们血脂的检查结果时，记得一定要告诉患者：高密度脂蛋白胆固醇不是越高越好。

1966年，美国科学家Gofman博士提出HDL质量与动脉粥样硬化的关联，随后英国科学家Miller提出假说，“血浆HDL的减少可能会影响胆固醇从动脉壁的正常清除，从而加速动脉粥样硬化的发展”。但由于检测技术的局限，人们将HDL-C作为HDL的替代测量值并沿用至今。

但影响心血管疾病的发病机制的，究竟是HDL-C浓度本身，还是HDL的其他特点，如颗粒数量大小，或HDL中的其他脂质和蛋白质等，并不十分清楚。

随着HDL-C这一指标在临床应用越来越普遍，公众对“好胆固醇”的说法广泛认可，人们逐渐倾向于认为HDL-C浓度与心血管风险降低有关。

图片来源：123RF

胆固醇的动态运输：蛋白质“列车”和脂质“乘客”

要理解“好胆固醇”假说的挑战，就要回到高密度脂蛋白和“好胆固醇”的区别的区别。对于HDL对脂质的动态代谢而言，HDL-C是一个静态、不完美的临床指标。

HDL的蛋白质成分主要是载脂蛋白A1。如果将其比作一辆列车，在血液循环的过程中，会有数百种不同的脂质作为“乘客”上车，在外围组织的各个站点（如细胞、其他脂蛋白）也不断有“乘客”下车。

也就是说，HDL“列车”上的脂质“乘客”是不断变化的。这些“乘客”中，胆固醇比例很高，但并没有超过半数（约10%游离胆固醇和35%胆固醇酯）。

而肝脏就像一个“中央车站”，在这里，大多脂质“乘客”会下车并进行代谢。HDL可以重新发车去载新的“乘客”。同时，肝脏也是的HDL合成中心。

▲脂质运输系统示意图，蓝车为HDL，黄车为LDL，所谓的“好胆固醇”和其他脂质都是这些“列车”上的“乘客”（图片来源：参考资料[1]）

在这个系统中，最重要的功能就是对胆固醇的反向转运，也就是HDL会不断将胆固醇从外周组织运输到肝脏，这可能有助于逆转胆固醇在动脉外周积聚，后者会导致动脉粥样硬化。此外，HDL颗粒还与很多其他动脉粥样硬化保护功能相关，包括抗氧化、抗血栓形成、抗炎、代谢和血管舒张功能等。

不难理解， HDL-C这个指标，相当于只是在某个时间点，HDL“列车”上的胆固醇“乘客”总量。人们通过HDL-C来代替评估HDL对胆固醇的转运以及其他可能有益心血管的活动。

HDL-C水平高 ≠ 胆固醇被顺利代谢

虽然较高的HDL-C浓度通常表明人体系统正在运输和排泄更多胆固醇，但情况未必总是如此。车上乘客多，不等于运输效率高——可能车开得很慢，或者乘客在中央车站压根没法下车，而是困在车上了。在这些情况下，HDL-C浓度高并不能代表HDL有助于降低心血管风险。

另外，由于HDL颗粒和外周细胞之间的胆固醇交换是双向的，载满胆固醇的HDL也可能反而将胆固醇又带去了外周细胞。

事实上，也有研究表明，HDL-C水平非常高的个体，动脉粥样硬化的发病率和死亡率可能会升高。

这也潜在解释了一些CETP抑制剂为什么无效，CETP抑制剂通过抑制胆固醇向其他脂蛋白的转移来提高HDL-C水平，但外周细胞中胆固醇的净清除率可能并没有增加。

▲CETP抑制剂的作用机制：阻止胆固醇从HDL“列车”离开。（图片来源：参考资料[1]）

2型糖尿病和HDL

由于HDL和葡萄糖代谢之间复杂的相互作用，在2型糖尿病中，HDL-C指标和心血管风险的关联更加复杂。

2型糖尿病患者体内，由于肝脏胰岛素抵抗，极低密度脂蛋白（VLDL）“列车”上的甘油三酯会增加，而甘油三酯在移动到HDL的过程中，会把原本HDL中的胆固醇都“挤下车”，从而降低了HDL-C浓度。而且，富含甘油三酯的HDL“列车”在系统中很容易被清除，会进一步导致HDL数量也减少。

2型糖尿病会诱导HDL功能障碍。近一半2型糖尿病患者的HDL-C水平偏低，而2型糖尿病患者的心血管风险是非2型糖尿病患者的两倍以上。同时，HDL浓度过低和功能失调也可能影响骨骼肌葡萄糖摄取和胰岛素分泌，进一步损害患者的糖代谢功能。

▲2型糖尿病患者体内，甘油三酯会把胆固醇“挤”下HDL，HDL功能受损也会反过来影响血糖代谢（图片来源：参考资料[1]）

那么，测量HDL有意义吗？

静态测量“乘客”（HDL-C）或“列车”（HDL）都不能完全代表HDL-C代谢系统。

随着人们对HDL颗粒组成和功能了解的不断深入，以及脂质组学和蛋白质组学的发展，现在已经能够测量HDL中的数百种脂质和超过90种蛋白质。

比起HDL-C，现在人们更关注HDL转运并促进胆固醇代谢功能对心血管疾病风险的影响。但从临床应用的角度，直接将HDL作为指标并不十分合适，在胆固醇以外，HDL中其他可能预防动脉粥样硬化的活性成分或许更值得关注。

小结

作者提出，虽然不完美，目前HDL-C以及LDL-C、甘油三酯等都仍然是评估心血管风险的重要组成部分。但随着我们对HDL的生理学理解，单纯将HDL-C视为“好胆固醇”似乎有些过时了，“好胆固醇”越多越好的教条也应当被打破。

更重要的是，应当避免过度根据HDL-C来判断预后，也不推崇通过药物或其他疗法来提高HDL-C浓度。预防心血管疾病，多方面风险因素的调整更为重要，尤其是对于2型糖尿病患者，HDL-C指标远不能代表他们的心血管风险。

高密度胆固醇正常值是多少？

高密度脂蛋白偏高是什么意思？

高密度脂蛋白胆固醇越高越好吗？

低密度胆固醇越高越好吗？